Рак печени, лечение и диагностика рака печени

Рак печени, лечение и диагностика рака печени

Содержание

Определение болезни. Причины заболевания

Рак печени (в научной литературе — гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярный рак, печёночно-клеточный рак) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени (гепатоцитов) в результате их трансформации.

Злокачественное перерождение клеток печени

Рак печени занимает шестое место по распространённости среди всех злокачественных заболеваний, третье место по причине смерти от рака и первое место по причине смерти у пациентов с циррозом печени   [13] . В мире ежегодно диагностируется 780 тысяч новых случаев рака печени. Данная опухоль протекает агрессивно с неблагоприятным прогнозом: без своевременного лечения продолжительность жизни обычно не превышает 1-2 лет [9] .

Гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне длительного воспаления в печени, обычно у пациентов с циррозом. В регионах с распространённым вирусным гепатитом рак печени диагностируются значительно чаще. В США у 25 % всех пациентов с раком печени выявлен гепатит С, а у 40 % — гепатит В или С [1] [8] .

Другими факторами риска являются:

  • неправильное питание;
  • ожирение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • приём некоторых лекарств (в том числе противозачаточных и стероидных гормонов);
  • воздействие внешних токсических веществ — афлатоксинов, винилхлорида;
  • сахарный диабет;
  • синдром Бадда — Киари (тромбоз печёночных вен);
  • наследственные заболевания — гемохроматоз, болезнь Вильсона, наследственная тирозинемия, болезнь накопления гликогена I типа, семейный полипоз кишечника, дефицит альфа-1-антитрипсина [2] .

В ряде случаев не удаётся найти очевидную причину развития рака печени [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака печени

Симптомы болезни неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях печени, например, при гепатите, циррозе, альвеококкозе печени, раке желчных протоков, метастазах рака в печень и т. д.

Обычно рак печени никак себя не проявляет, особенно на ранних стадиях. В связи с этим опухоль в печени часто выявляют во время планового УЗИ брюшной полости по поводу другого заболевания.

При больших образованиях в печени пациент может жаловаться на:

  • потерю аппетита;
  • анемию;
  • дискомфорт и боли в верхних отделах живота;
  • тошноту;
  • увеличение живота в объёме — возникает за счёт опухоли, которую обычно можно безболезненно пропальпировать (прощупать), или асцита;
  • снижение массы тела;
  • желтушность кожи и белков глаз (склер);
  • кровотечения из носа;
  • расширение мелких сосудов (телеангиоэктазии).

В некоторых случаях при распаде опухоли может беспокоить повышение температуры.

Признаки рака печени

Патогенез рака печени

На развитие рака печени влияют два фактора:

  • внутренние факторы — наследственные и приобретённые генетические мутации;
  • внешние факторы — злоупотребление алкоголем, курение, вирусы, воздействующие на печень (вирусы гепатита B, C и D), и др.

Патогенез рака печени до конца не изучен. Однако известно, что клетки печени подвергаются злокачественной трансформации через механизмы, которые позволяют избежать гибель опухолевых клеток и способствуют распространению опухоли. Сам по себе цирроз печени вызывает канцерогенные изменения и обнаруживается у 90 % пациентов с раком печени. У остальных 10 % пациентов за образование опухоли ответственны нецирротические механизмы зарождения опухолевых клеток.

Пути развития рака печени [30]

Хроническое воспаление при циррозе, вызванное стойкой выработкой цитокинов и хемокинов, является центральным процессом в развитии потенциально опасных узелков и рака печени. При циррозе печени метаболическое и окислительное повреждение вызывает циклическое воспаление, некроз (отмирание) и компенсаторную регенерацию. Постоянное восстановление клеток печени приводит к накоплению генетических ошибок и мутаций. Это становится причиной образования патологически изменённых клеток печени в очагах и узлах.

По сравнению с другими причинами, риск развития рака печени выше при циррозе, который возник на фоне вирусных гепатитов, наследственного гемохромтатоза (скопления железа во внутренних органах), первичного билиарного цирроза (хронического воспаления, поражающего внутрипечёночные желчные протоки).

Классификация и стадии развития рака печени

Самой частой формой рака печени является именно гепатоцеллюлярная карцинома. В редких случаях встречаются:

  • фиброламеллярная карцинома — подвид гепатоцеллюлярной карциномы, отличается более хорошим прогнозом;
  • холангиокарцинома — опухоль желчных протоков;
  • гепатобластома — развивается у детей;
  • ангиосаркома — связана с воздействием промышленного канцерогена — винилхлорида;
  • цистаденокарцинома — развивается из доброкачественной опухоли печени.

TNM — классификация злокачественных опухолей — основана на патологических особенностях, которые влияют на прогноз заболевания. Каждая категория указывает на наличие или отсутствие различных изменений:

  • T — распространение опухоли через кровь (сосудистая инвазия), количество опухолевых узлов, размер наибольшего образования, его прорастание в соседние органы;
  • N — метастазы в лимфоузлах;
  • М — метастазы в отдалённых органах.

Помимо этих показателей течение болезни зависит от наличия выраженного фиброза печени и степени дифференцировки — отличия опухолевых клеток от здоровых (чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее клетка опухоли отличается от нормальной и более злокачественна). Они негативно сказываются на общей выживаемости пациентов, независимо от ТNM классификации.

Ниже в таблице представлены стадии злокачественных новообразований печени, описанные Объединённым американским комитетом по раку [34] , а также критерии оценки фиброза и дифференцировки.

Категория «Т»

ТхСостояние первичной опухоли оценить невозможно
Т0Признаки опухоли отсутствуют
Т1Единичная опухоль ≤ 2 см или > 2 см, которая не прорастает в кровеносные сосуды
T1aЕдиничная опухоль ≤ 2 см
T1bЕдиничная опухоль > 2 см, которая не прорастает в кровеносные сосуды
Т2Единичная опухоль 2 см, которая проросла в кровеносные сосуды,
или множественные опухоли < 5 см
Т3Множественные опухоли, одна из которых > 5 см
Т4Единичная опухоль или множественные опухоли любого размера с инвазией
в основную ветвь портальной или печёночной вены; или опухоль, прорастающая
в соседние органы (за исключением желчного пузыря) или висцеральную брюшину
Категория «N»
NxОценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно
N0Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфоузлы
N1Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфоузлы
Категория «M»
Оценить наличие отдалённых метастазов невозможно
M0Раковая опухоль не распространяется на отдалённые лимфоузлы или органы
M1Раковая опухоль распространилась на отдалённые лимфоузлы или органы
Стадия заболевания
IAT1aN0M0
IBT1bN0M0
IIT2N0M0
IIIAT3N0M0
IIIBT4N0M0
IVAЛюбая ТN0M0
IVBЛюбая ТЛюбая NМ1
Гистологическая оценка
GxСтепень дифференцировки оценить невозможно
G1Высокая степень дифференцировки
G2Средняя степень дифференцировки
G3Низкая степень дифференцировки
G4Недифференцированные опухоли
Оценка фиброза (F)
F0Степень фиброза 0-4 — отсутствует (умеренный фиброз печени)
F1Степень фиброза 5-6 — выраженный фиброз (цирроз печени)
Стадии рака печени

Существуют и другие классификации, которые учитывают и характеристики опухоли, и функцию печени: классификация по Okuda, Барселонская классификация рака печени (BLCL), классификация итальянской программы по изучению рака печени (система CLIP) и др.

При определении работы печени и степени выраженности цирроза применяют модель для оценки терминальной стадии заболевания печени — MELD. Для подсчёта баллов MELD необходимо знать результаты анализа крови: сывороточный креатинин, общий билирубин и МНО (свёртываемость крови).

При отсутствии внепечёночных метастазов и наличии операбельного рака печени чаще всего степень выраженности цирроза оценивают по классификации Чайлда — Пью, которая приведена в таблице ниже.

Параметры1 балл2 балла3 балла

Билирубин, мкмоль/л (мг%)менее 34 (2,0)34-51 (2,0-3,0)более 51 (3,0)
Альбумин, г/лболее 3528-35менее 28
МНОменее 1,71,7-2,3более 2,3
Асцит (жидкость
в брюшной полости)
нетмягкий, легко
поддаётся лечению
напряжённый, плохо
поддаётся лечению
Печёночная энцефалопатиянетлёгкая (I-II)тяжёлая (III-IV)

От суммы всех баллов зависит класс цирроза печени:

  • класс А — 5-6 баллов;
  • класс В — 7-9 баллов;
  • класс С — 10-15 баллов.

Точная оценка стадии рака, степени фиброза, объёма поражения печени, сопутствующей патологии позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и уменьшить риск летальности и осложнений после операции.

Осложнения рака печени

Все осложнения болезни связаны с распространением онкологического процесса.

При прорастании опухоли или сдавлении желчных протоков возникает механическая желтуха. Она проявляется пожелтением кожи.

Попадание клеток опухоли в магистральные печёночные сосуды может привести к таким осложнениям, как:

  • прогрессирование печёночной недостаточности — появляются отёки на ногах, слабость, увеличивается объём живота за счёт скопления жидкости (асцита), желтеет кожа;
  • портальная гипертензия — в таком случае отток крови из кишечника происходит не через печёночные сосуды, а через вены пищевода, что приводит к повышению давления в портальной системе, варикозному расширению вен пищевода, которые могут повредиться во время приёма пищи и привести к кровотечению [36] .
Портальная вена, обеспечивающая отток крови от печени, пищевода и почки

Распространение опухоли на близлежащие органы может привести к кишечной непроходимости — частичному или полному нарушению продвижения содержимого по пищеварительному тракту, связанное с механическим препятствием.

Метастатическое распространение опухоли в головной мозг приводит к неврологическим нарушениям, что может стать причиной головных болей, головокружения, изменения восприятия, когнитивной (психической) функции, кратковременной или длительной потери памяти и т. д.

При метастазах в кости могут беспокоить боли в костях. Распадающаяся распространённая опухоль может вызвать раковую интоксикацию с тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и т. д.

Факторы риска рака печени

Основным фактором риска развития рака печени является цирроз самой разной этиологии. По сути цирроз является исходом хронического заболевания печени, которое в ряде случаев может длиться годами. Основными причинами развития цирроза являются:

  1. Хронические гепатиты В и С.
  2. Алкоголизм. При длительном и обильном употреблении алкоголя может развиться острый гепатит с трансформацией в хронический.
  3. Некоторые паразитарные инвазии.
  4. Гемохроматоз.
  5. Аутоиммунные гепатиты.
  6. Токсическое отравление афлотоксинами или винилхлоридом.
  7. Инсулинрезистентный сахарный диабет.

Только у 10% пациентов с раком печени опухоль развивается на фоне здоровой печеночной ткани.

Лечение рака печени

Хирургическое лечение рака печени

Даже при современном развитии медицины без хирургического воздействия невозможно вылечить злокачественную опухоль, и рак печени не исключение.

Операцию делают невозможной:

  • метастазы в печень;
  • метастазы в другие органы и ткани;
  • низкие функциональные возможности печени и почек;
  • тромбоз воротной вены.

Объём вмешательства зависим от распространения поражения печени. Без сопутствующего цирроза при раннем раке – небольшой опухоли до 5 см – методом выбора считается резекция печени.

При вовлечении в опухоль участков обеих долей печени на стороне максимального поражения выполняется гемигепатэктомия, в доле с меньшим повреждением предпочтительно локальное воздействие: экономная резекция, радиочастотная аблация или криодеструкция.

Большой объём опухоли на фоне цирроза поставит вопрос о трансплантации печени. При ожидании трансплантации возможно локальное воздействие на опухоль, в том числе аблация, эмболизация и парциальная резекция печени.

При единственной опухоли или единичных узлах опухоли не более 3 см, не подлежащих оперативному лечению, выполняют локальную деструкцию: радиочастотную или микроволновую аблацию, криодеструкцию.

Радиочастотная аблация печени (РЧА)

Предпочтительным и наиболее часто используемым методом считается радиочастотная аблация. Этот вариант термической деструкции применяется при:

  • раннем гепатоцеллюлярном раке до 3 см;
  • рецидиве опухоли;
  • с паллиативной целью при узле до 5 см;
  • единичных опухолевых узлах, числом не более 5.

Противопоказания почти такие же, как и для хирургического вмешательства, но менее жёсткие: отдалённые метастазы, декомпенсированный цирроз печени, не купируемый асцит, энцефалопатия, наличие кардиостимулятора, выраженные нарушение свёртываемости крови и активное желудочное кровотечение, и конечно, прилежание опухоли к другим органам и крупным желчным протокам.

Наилучший результат достигается при небольших опухолях, особенно, при возможности термического воздействия на окружающую ткань, хорошем доступе к узлу во время РЧА. Лечение эффективно, когда удаётся добиться 100% некроза опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР менее 5 см в диаметре достигает 60%.

Вероятность осложнений есть, но она менее 10%, главное – они не фатальны для больного и устранимы. Нередко РЧА комбинируют с другими методами локального воздействия, в частности, с трансартериальной химиоэмболизацией.

Выполняется также микроволновая аблация – манипуляция аналогична РЧА, но с другой частотой волны. Показания и противопоказания схожи.

Криодеструкция опухоли

Криодеструкция – прямое воздействие жидкого азота, охлаждающего ткани до температуры минус 180°С. Непосредственное охлаждение опухоли с помощью специального устройства вызывает гибель клеток, а в окружении опухоли формируются микрососудистые тромбы, которые усугубляют повреждение за счёт дополнительного нарушения её питания.

Во время манипуляции, которую могут выполнять через кожу или во время операции, к опухоли подводится специальный аппликатор, охлаждаемый до минус 180°С. Криодеструкция позволяет лечить опухоли больших размеров.

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

Химиоэмболизация – ведущий метод локорегиональной терапии ГЦР, применяемый в первой линии паллиативной терапии не подлежащего операции опухолевого процесса без признаков вовлечения сосудов и внепечёночных проявлений заболевания – метастазов.

По установленному в процессе ангиографии катетеру в питающую опухоль артерию вводится рентген-контрастное вещество с химиопрепаратом, жировой эмульсией или микросферами. Из химиопрепаратов чаще всего используют доксорубицин и митомицин, нередко их комбинацию, обязательно с жировой эмульсией липиодол. Это называется «масляная» химиоэмболизация. Если к этой смеси добавить микросферы ПВА, то ТАХЭ уже станет «комбинированной».

Самая современная доставка химиопрепарата осуществляется биосовместимыми нерезорбируемыми полимерными микросферами, элиминирующими цитостатик или проще DEB. Эти микросферы состоят из поливинилового спирта, который способен не только связываться с доксорубицином, но и «отпускать» его в опухоли для лечения. Из акриламида созданы суперабсорбирующие полимерные микросферы, тоже хорошо взаимодействующие с доксорубицином.

Наилучший эффект ТАХЭ достигается при невыраженном циррозе и сохранной функцией печени, но при тромбозе воротной вены и выраженном циррозе эмболизация не выполняется.

Микросферы блокируют кровоток в питающих опухоль сосудах, не вовлекая крупных ветвей печёночной артерии, поэтому оказывают максимальный терапевтический эффект при минимизации нежелательных последствий эмболии. 

Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ)

Почти аналогичная ТАХЭ манипуляция, но на поверхности микросфер располагается радиоактивный изотоп иттрия-90. При ТАРЭ эмболизирующее действие микросфер сочетается с локальным облучением опухоли печени.  

Лучевая терапия рака печени в клинической практике, вне научных исследований, почти не применяется

Химиотерапия при раке печени

Современные возможности лекарственной терапии рака печени ограничены, поскольку опухоль устойчива к цитостатикам. Как правило, химиотерапия печени используется при противопоказаниях к локальным методам воздействия, метастазах внепечёночной локализации и при прогрессировании после локального воздействия. 

Основная цель лечения – увеличение продолжительности жизни, а достоверно её увеличивает только сорафениб. Иные химиопрепараты и их комбинации демонстрируют эффективность в 20% случаев, но не влияют на длительность жизни больных. 

При циррозе печени переносимость химиотерапии ухудшается, что ограничивает возможности активного лечения. При хроническом гепатите В или носительстве вируса к химиотерапии присоединяют противовирусные препараты. Но при хроническом гепатите С нет нужды в противовирусной терапии, зато вероятность гепатотоксичности и развития лекарственного гепатита очень высоки, поэтому проводят их профилактику. В рекомендациях отмечена неэффективность эссенциальных фосфолипидов – широко распространённого в России Эссенциале.

В научной литературе не доказали, что применение аналогов соматостатина увеличивает продолжительности жизни, но на нём могут регистрировать уменьшение опухоли. Интерферон-2α в стандартных дозах бесполезен, но оказывает небольшой эффект в сочетании с химиотерапией.

При наличии противопоказаний к химиотерапии при раке печени мы проводим симптоматическую терапию, направленная на повышение качества жизни и улучшение самочувствия пациента.

Новые методы лечения рака печени

Рак печени – одно из самых опасных онкологических заболеваний. Лечить его зачастую очень сложно. Даже на ранних стадиях, когда опухоль не распространяется за пределы печени, пятилетняя выживаемость составляет всего 31%. Если опухоль проросла в соседние ткани, этот показатель снижается до 11%, а если появились метастазы – до 3%.
В лечении рака печени есть немало проблем. Далеко не всем пациентам может быть выполнена операция. Зачастую недостаточно удалить пораженную часть печени, требуется трансплантация, при этом существует жесткий дефицит донорских органов. Многим больным приходится подолгу ждать. При раке печени практически неэффективна системная химиотерапия. Печеночные клетки – гепатоциты – разрушают химиопрепарат, поэтому нужны большие дозы, которые вызывают тяжелые побочные эффекты.
Тем не менее, не все так плохо. Врачи и ученые находят возможности справляться с проблемами, появляются новые методы лечения. Многие из них доступны в России.

Химиотерапия

В настоящее время существуют технологии, которые помогают доставлять химиопрепараты прямо в опухоль в печени. Главное преимущество таких процедур в том, что лишь небольшое количество препарата поступает в общий кровоток, поэтому побочные эффекты минимальны. Это позволяет применять намного большие дозировки, чем при системной химиотерапии. Проблема разрушения химиопрепарата клетками печени становится неактуальной.

  • При внутриартериальной химиотерапии в области паха делают прокол, вводят в бедренную артерию катетер, проводят его в сосуд, питающий опухоль, и вводят химиопрепарат.
  • Некоторым пациентам выполняют химиоэмболизацию. В питающий опухоль сосуд помещают катетер, через него вместе с химиопрепаратом вводят эмболизирующий препарат. Последний состоит из особых микроскопических частиц – микросфер, которые перекрывают просвет сосуда. Опухолевые клетки перестают получить кислород, питательные вещества, и погибают. Современные эмболизирующие препараты позволяют проводить процедуру максимально эффективно и безопасно. Нормальная ткань печени не страдает, потому что она получает питание из другого сосуда.

Таргетная терапия

В последние десятилетия активно развивается молекулярная генетика. Изучены многие мутации, которые приводят к развитию и прогрессированию рака, продукты дефектных генов – белки, которые помогают раковым клеткам бесконтрольно размножаться, выживать, «прятаться» от атак иммунной системы. Благодаря этим знаниям появился новый метод лечения рака печени и других онкологических заболеваний – таргетная терапия.

Таргетные препараты блокируют жизненно важные для раковых клеток молекулы. При раке печени эффективны три таргетных препарата:

  • Сорафениб (Нексавар) блокирует ферменты-киназы, которые задействованы в процессе образования новых кровеносных сосудов, запрограммированной клеточной смерти. Препарат применяется при неоперабельном раке печени.
  • Регорафениб (Стиварга) также ингибирует киназы, тем самым подавляя размножение раковых клеток и рост новых кровеносных сосудов в опухолевой ткани. Его рекомендуется применять в случаях, когда неэффективен сорафениб.
  • Кабозантиниб (Кометрик) является ингибитором фермента-тирозинкиназы с-Мет и сосудистого эндотелиального фактора роста 2 (VEGFR2). В исследованиях было показано, что этот препарат подавляет прогрессирование рака печени и снижает риск гибели пациента.

Что нового в хирургическом лечении рака печени?

В настоящее время ученые оценивают возможности адъювантной и неоадъювантной терапии, пытаются понять, могут ли они улучшить результаты хирургического лечения.
Многообещающие результаты были получены во время исследований молекулярно-генетических характеристик опухолевых клеток печени. Возможно, в ближайшем будущем врачи смогут, отправив опухолевую ткань на анализ, определить, у кого из пациентов после операции повышен риск рецидива, и какими способами его можно снизить.
Для того чтобы пациенту могла быть выполнена трансплантация печени, должны быть соблюдены некоторые условия. Нужно, чтобы опухоль имела небольшие размеры (один очаг менее 5 см или 2–3 очага менее 3 см каждый) и не вторгалась в кровеносные сосуды. Показания ограничены, в настоящее время ученые ищут способы их расширить.

Лучевая терапия

Главная проблема лучевой терапии при раке печени в том, что ионизирующее излучение сильно повреждает здоровые печеночные клетки. Ученые ищут способы избежать этого. В настоящее время изучается возможность применения брахитерапии – процедуры, во время которой источник излучения в виде небольшой гранулы внедряют прямо в печень через специальный катетер. Это помогает минимизировать воздействие на окружающие здоровые ткани.

Аблация

Метастазы в печени можно уничтожить с помощью радиочастотной аблации (РЧА) – процедуры, во время которой в узел вводят иглу-электрод и подают на нее ток высокой частоты. Опухолевая ткань сильно нагревается и погибает. Для того чтобы можно было провести РЧА, должны быть соблюдены некоторые условия:

  • В печени не более 5 узлов. Желательно, чтобы диаметр каждого из них был не более 4 см.
  • Очаги хорошо видны во время УЗИ, компьютерной томографии.
  • Очаги «удобно» расположены: в них можно ввести иглу через кожу, не повредив крупные кровеносные сосуды.

Эмболизация и радиоэмболизация

Эмболизация печени – один из современных способов внутриартериального лечения злокачественных опухолей печени. Суть методики в том, что опухоль для своего развития требует интенсивного кровоснабжения, а если его перекрыть, то раковые ткани начнут постепенно отмирать. Эмбол – это некий объект, который закупоривает сосуд. А эмболизацией называется введение таких объектов под контролем УЗИ, КТ или МРТ и фиксация их в том месте, где они блокируют кровоснабжение опухоли.

Радиоэмболизация печени – еще более передовая и высокоэффективная модификация обычной эмболизации. В этом случае врачи применяют эмболы, которые имеют в своем составе радиоактивные материалы. Следовательно, такие объекты не только перекрывают сосуды, питающие опухоли, но еще и позволяют с высокой точностью воздействовать радиацией именно на злокачественные клетки. Такая методика оказывается эффективной примерно у 40% пациентов с печеночным раком, который не отвечает на традиционную терапию.

Врачи отделения интервенционной радиологии клиники «Анадолу» имеют большой практический опыт успешного лечения рака печени эмболизацией и радиоэмболизацией. В 2019 году медицинский центр «Анадолу» получил сертификат Международной системы аккредитации интервенционных онкологических служб (IASIOS) и Европейской Онкологической Организации (ACOE), подтверждающий высокое качество медицинской помощи, которую оказывают онкологи данного отделения клиники.

Восстановление оттока желчи

Одно из распространенных осложнений первичного и метастатического рака печени – нарушение проходимости желчных протоков и оттока желчи. Раньше эту проблему решали с помощью дренирования: в желчные протоки устанавливали специальную тонкую гибкую трубку – дренаж. Это помогало улучшить состояние, но постоянно носить дренаж не очень удобно. За ним нужно правильно ухаживать, он раздражает брюшную стенку, то и дело норовит сместиться или выпасть.

Более современное решение – стент. Это такой цилиндрический полый каркас с сетчатой стенкой, обычно изготовленный из металла. Стент устанавливают в желчные протоки эндоскопически, через двенадцатиперстную кишку, или, если это невозможно – прямо через кожу, во время чрескожной чреспеченочной холангиографии. Стент расширяет просвет желчного протока и восстанавливает отток желчи, при этом не причиняет неудобств пациенту.

Трансплантация печени

Это сложный, но очень эффективный метод лечения больных с наиболее распространенным видом рака печени – гепатоцеллюлярной карциномой. Если у пациента имеется и другое заболевание органа, например, цирроз, то пересадка еще больше снизит риск рецидива опухоли после лечения. Однако есть определенные трудности с подбором пары донор-реципиент. Ведь для этого нужно, чтобы совпал сложный и очень обширный комплекс иммунологических маркеров.

Противоопухолевая терапия

Системная химиотерапия при раке печени применяется редко — обычно в случаях, когда не помогают другие виды лечения. Гепатоцеллюлярная карцинома слабо реагирует на химиопрепараты, они помогают лишь незначительно уменьшить опухолевые очаги, и действуют в течение непродолжительного времени.

Более эффективна внутриартериальная химиотерапия — когда химиопрепараты вводят в печеночную артерию. При этом они сразу поступают к раковым клеткам, минуя системный кровоток. Таким образом, можно подвести к опухоли высокую дозу препарата без риска тяжелых побочных эффектов.

Таргетная терапия рака печени

Таргетные препараты отличаются более целенаправленным действием по сравнению с классическими химиопрепаратами. Они блокируют определенные молекулы, за счет которых раковые клетки бесконтрольно размножаются, обеспечивают себя кислородом и питательными веществами, поддерживают свою жизнедеятельность, защищаются от противоопухолевого иммунитета.

Некоторые виды таргетной терапии эффективны при гепатоцеллюлярном раке:

  • Ингибиторы киназ блокируют ферменты, которые способствуют размножению раковых клеток и ангиогенезу — росту кровеносных сосудов в опухолевой ткани. К этой группе препаратов относятся: сорафениб (Нексавар), ленватиниб (Ленвима), регорафениб (Стиварга), кабозантиниб (Кабометикс). Их назначают пациентам с неоперабельными опухолями, отдаленными метастазами, при неэффективности других методов лечения. Все эти препараты выпускаются в виде таблеток.
  • Моноклональные антитела (ингибиторы ангиогенеза) подавляют рост новых кровеносных сосудов, которые снабжают опухолевые клетки кислородом и питательными веществами. К этой группе относятся таргетные препараты бевацизумаб (Авастин) и рамуцирумаб (Цирамза). Их вводят внутривенно, соответственно, раз в 3 и 2 недели.

Иммунотерапия

Ингибиторы контрольных точек — иммунопрепараты, которые блокируют молекулы, мешающие иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Они активируют противоопухолевый иммунитет и помогают уменьшить опухолевые очаги, замедлить их рост. При запущенной гепатоцеллюлярной карциноме применяют четыре препарата из этой группы: атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда), ниволумаб (Опдиво) и ипилимумаб (Ервой).

Радиотерапия при раке печени

Для уничтожения раковых клеток при радиотерапии применяется высокоэнергетическое рентгеновское излучение.

Наружная лучевая терапия

При этом методе на опухоли фокусируется излучение, которое исходит от аппарата, расположенного снаружи тела пациента. Она применяется не так часто как другие местные методы лечения, например, абляция или эмболизация. Клетки рака печени очень чувствительны к облучению, но радиотерапию в высоких дозах проводить нельзя, тка как при этом также легко повреждаются и здоровые печеночные клетки.

Как правило, лечение проводится пятидневными курсами в течение нескольких недель. Каждый сеанс длится всего несколько минут. Основное время уходит на настройку прибора и расположение пациента на кушетке в правильной позиции. Радиотерапия очень похожа на обычную рентгенографию, но использует более мощное излучение. Сама по себе процедура безболезненна.

При новых методах радиотерапии, врачи могут прицельно сфокусировать пучок лучей на опухоли. На здоровые ткани печени попадает минимальное количество излучения. Это увеличивает шансы на успешное лечение и уменьшает проявление побочных эффектов.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ)

3D-КЛТ — вариант наружной лучевой терапии, при которой расположение опухоли четко определяется с помощью компьютера. Пучки излучения, полностью соответствующие форме опухоли, подходят к ней под разными углами. Это сокращает повреждение здоровых тканей. Если 3D-КЛТ доступна в онкоцентре, то большинство врачей рекомендуют именно ее.

Стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ)

При СТЛТ используется прицельно сфокусированный пучок излучения большой мощности. Лечение проводится за один или несколько сеансов. Несколько лучей под разными углами подходит к опухоли одновременно. Чтобы точно направить излучение, на время каждого сеанса пациента помещают в специальную рамку, подогнанную к параметрам его тела.

Побочные эффекты радиотерапии

К побочным эффектам наружной лучевой терапии относятся нарушения кожи, напоминающие солнечный ожог, тошнота, рвота и слабость. После окончания лечения они исчезают. Лучевое лечение иногда усиливает побочные эффекты химиотерапии.

Медицинская реабилитация

 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
 

  • Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов[106].

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – 3).
4.1 Предреабилитация
 

  • С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6–7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных осложнений[106].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
Пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18,5 кг/м2, недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов[107]. Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: с целью нутритивной поддержки в совокупности с проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ нутритивной поддержки – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы.
Калорийность рациона должна составлять 25–30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0–1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, в суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании нутритивной поддержки в течение, как минимум, 7 дней частота инфекционных осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде достоверно уменьшаются [108].
 4.2 Реабилитация при хирургическом лечении
4.2.1 Первый этап реабилитации
 

  • Рекомендуется ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР(вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1–2-го дня послеоперации для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации[108,109].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
 

  • Пациентам с ГЦР рекомендуется раннее начало энтерального питания (на 2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации[107].

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: цель проведения ранней мобилизации пациента в совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации.
4.2.2 Второй этап реабилитации
 

  • Пациентам рекомендуются аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8–10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации [110,111].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).Комментарии: целью физической нагрузки является восстановление кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.
 

  • Пациентам с ГЦР рекомендуется проведение сеансов электросна по общепринятой методике для улучшения качества жизни [112].

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: целью проведения сеансов электросна является получение выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, снижает интенсивность головных болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно улучшает качество жизни пациента.
4.2.3 Третий этап реабилитации
 

  • Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях рекомендуются регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15–20 мин, по 8–10 повторений) дважды в неделю для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни [113].

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5).Комментарии: целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время тренировки – не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.
 4.3 Реабилитация при химиотерапии
 

  • Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение, рекомендуются занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях с целью повышения кардиореспираторной выносливости[114].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
 

  • При развитии полинейропатии пациентам с ГЦР рекомендуется проведение поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию для уменьшения явления полинейропатии[115–118].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
 

  • В течение всего курса химиотерапии пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе для сохранения мышечной массы[107].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Профилактика рака печени

Предупредить рак печени легче, чем лечить. Даже если отсутствуют симптомы, свидетельствующие о проблемах в организме, относиться к своему здоровью необходимо внимательно и уважительно. Хорошим профилактическими мерами являются:

  • периодические осмотры у терапевта, которые стоит посещать хотя бы раз в год;
  • при необходимости, по результатам анализов, проведение КТ или МРТ;
  • по направлению врача – сдача анализов на онкомаркеры РЭА, СА-19.9, АФП.

Избежать серьезного заболевания или выявить его на самых ранних стадиях позволит скрининг, который поможет в профилактике патологии или поиску ее на бессимптомной стадии рака печени.

Обязательные регулярные осмотры показаны пациентам с циррозом печени и другими патологиями или хроническими заболеваниями этого органа. Если вы не относитесь к группе риска, то для предупреждения рака печени стоит отказаться от алкоголя, правильно питаться, контролировать свой вес и диабет, вакцинироваться против гепатита В, своевременно лечить все проблемы печени. Особенно опасны хронические болезни печени (они могут привести к циррозу), на устранение которых нужно направить свои силы, чтобы предотвратить появление рака печени.

Наличие цирроза не только является главной причиной рака печени, но и сильно влияет на выбор метода лечения. К тому же эффекты цирроза на организм могут быть опаснее, чем сам рак печени. Поэтому не допустить развития данной болезни является главной профилактической мерой в борьбе с раком печени.

Источники

  • https://ProBolezny.ru/rak-pecheni/
  • https://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/rak-pecheni
  • https://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/rak-pecheni/lechenie-raka-pecheni
  • https://www.expressmed.ru/blog/onkologiya/rak-pecheni/novye-metody-lecheniya-raka-pecheni/
  • https://www.anadolumedicalcenter.ru/articles/rak-pecheni-vidy-diagnostika-effektivnoe-lechenie/
  • https://medica24.ru/zabolevaniya/lechenie-gepatocellyulyarnoj-karcinomy-pecheni
  • https://www.rusmedserv.com/livercancer/radiotheraphy/
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2022/17231
  • https://www.k31.ru/service/onkology/liver-cancer.html

[свернуть]