Злокачественные новообразования в печени: признаки рака, лимфомы и меланомы печени, классификация МКБ 10, диагностика и лечение опухолей

Виды онкопатологии

Самый распространенный первичный рак — гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), которая формируется при мутации печеночных клеток (гепатоцитов). К более редким формам болезни относятся:

• холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, ХК) — новообразование из клеток внутрипеченочных желчных протоков;
• смешанная гепатохолангиокарцома;
• фиброламеллярная карцинома (ФЛК).

Вторичный рак встречается чаще, чем первичная онкопатология печени. Около ⅓ всех злокачественных образований могут давать метастазы в печень, что связано с хорошим кровоснабжением органа. Наиболее часто метастатические новообразования возникают как осложнение опухолей органов живота, кровь от которых по системе воротной вены протекает через печеночную паренхиму. В России более 100 тысяч человек имеют диагноз метастатический рак печени.

Метастатический рак характеризуется множественными опухолевыми образованиями и, как следствие, вовлечением в патологический процесс значительного объема паренхимы. Признаки тотального поражения регистрируется в 75 % наблюдений, единичные метастазы — в 16 %, а солитарные — всего у 9 % больных. Отмечено, что при множественных метастазах средняя продолжительность жизни больных уменьшается в 1,4 раза.

Признаки рака печени

На начальном этапе у большинства больных онкопатология печени протекает бессимптомно. Могут быть незначительные симптомы в виде вздутия живота, снижения аппетита или дискомфорта в правом подреберье, которым пациенты не придают особого значения.

По мере роста опухоли, растяжения капсулы печени и сдавления соседних анатомических структур возникают такие клинические признаки:

• боли и распирание в правых отделах живота;
• тошнота и рвота;
• отсутствие аппетита;
• нарушения стула;
• симптомы интоксикации — недомогание, ухудшение работоспособности, повышение температуры тела, снижение веса.

Когда рак достигает больших размеров, он сдавливает желчевыводящие протоки и вызывает механическую желтуху. Ее признаки включают желтушное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек, изменение окраски кала и мочи, мучительный кожный зуд. На позднем этапе болезни развивается анемия, желудочно-кишечные кровотечения, скопление жидкости в полости брюшины (асцит). При гепатоцеллюлярной карциноме часто наблюдается местный инвазивный рост, прорастание малигнизированных клеток в диафрагму.

Причины

Наиболее распространенная причина гепатоцеллюлярной карциномы — хронические вирусные гепатиты В и С, которые при длительном существовании вызывают цирроз печени и злокачественное перерождение фиброзных узлов.

Рак могут вызывать следующие причины:

• генетическая предрасположенность;
• злоупотребление алкоголем и большой стаж курения;
• редкие заболевания обмена веществ;
• метаболический синдром;
• воздействие токсинов (афлатоксина, винилхлорида, мышьяка).

Причины и группы риска

Статистически достоверно доказано, что развитию рака печени способствуют следующие факторы:

Хронические заболевания. В первую очередь —  вирусный гепатит В. Риск возникновения печеночноклеточного рака у носителей вируса возрастает в 200 раз. 

К другим болезням, приводящим к раку данного органа, относятся цирроз печени,
гемохроматоз (избыточное содержание в организме железа),  желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, паразитарное заражение, а также сифилис и алкоголизм. 

Воздействие вредных веществ. Работа на производствах, связанных с использованием мышьяка, ртути, хлорид винила может пагубно сказаться на состоянии печени. Развитие новообразований в этом органе связывают также с использованием некоторых промышленных продуктов, к примеру, хлорированных углеводородных растворителей. Небезобидны для печени некоторые пищевые продукты, такие, как арахис, соевые бобы, кукуруза, порой содержащие афлатоксины. Бездумное употребление некоторых витаминов, БАДов, оральных контрацептивов, анаболических стероидов также могут спровоцировать появление недоброкачественных новообразований в данном органе. 

Наследственность. Наличие среди кровных родственников двух и более человек, заболевших раком печени, автоматически включает человека в группу риска.

Пол. Мужчины гораздо в большей степени рискуют заболеть раком печени, чем женщины. Возможно, причина в большей приверженности вредным привычкам – употреблению спиртного и курению, а также в потреблении стероидов.

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)
Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0
Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0
Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования:
Крупноклеточные изменения
Мелкоклеточные изменения
Диспластические узлы
низкой степени злокачественности
высокой степени злокачественности
Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:
Гепатоцеллюлярный рак 8170/3
Гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3
Гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3
Недифференцированный рак 8020/3
Мезенхимальные опухоли:
Доброкачественные
Ангиомиолипома (PECома) 8860/0
Гемангиома
Кавернозная гемангиома 9131/0
Инфантильная гемангиома 9131/0
Воспалительная псевдоопухоль
Лимфангиома 9170/0
Мезенхимальнаягамартома
Солитарная фиброзная опухоль 8815/0
Злокачественные опухоли
Ангиосаркома9120/3
Эмбриональная саркома 8991/3
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
Саркома Капоши 9140/3
Лейомиосаркома 8890/3
Рабдомиосаркома 8900/3
Синовиальная саркома 9040/3
Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения:
Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3
Карциносаркома 8980/3
Герминогенные опухоли
Лимфомы
Метастатические опухоли
1.5.2. Стадирование
Стадирование по системе TNM (8-й редакции, 2017 г.) [5].
T – первичная опухоль.
TX – оценить первичную опухоль невозможно.
T0 – признаков первичной опухоли нет
Т1 – одиночная опухоль.
T1a – одиночная опухоль ≤2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее.
T1b – одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии.
T2 – одиночная опухоль размером >2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см в наибольшем измерении.
T3 – множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль >5 см в наибольшем измерении.
T4 – одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму(кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину.
N – вовлечение регионарных лимфатических узлов. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
M – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 – отдаленных метастазов нет.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
pTNM – патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М (таблица 1).
G – гистопатологическая дифференцировка.
Gx – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированные опухоли.
Таблица 1. Группировка гепатоцеллюлярных карцином по стадиям (UICC)

Стадирование по Барселонской системе
Барселонская система стадирования рака печени (BarcelonaClinicLiverCancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения (см. рисунок А1в приложении А3) [6].
Выделяют 5 стадий: от 0 – очень ранней и А – ранней до D – терминальной. Стадии по BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении. Следует отметить прогностическую значимость классификации для пациентов с ГЦР безотносительно наличия цирроза печени. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания. В последней редакции этой классификации (2018 г.) вместо классов цирроза A–Bпо Child – Pugh используется формулировка «сохранная функция печени», что соответствует оценке <8 баллов по классификации Child – Pugh[7].
Очень ранняя стадия (BCLC 0) – солитарная опухоль печени <2 см в диаметре.
Ранняя стадия (BCLCA) – солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов размером до 3 см, не распространяющиеся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры, у пациента без опухолеспецифических жалоб в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG0) при сохранной функции печени.
Промежуточная стадия (BCLC В) –случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макро сосудистой инвазии у пациентов в удовлетворительном состоянии (ECOG0) при сохранной функции печени.
Распространенная стадия (BCLC С) –симптомная опухоль, ухудшающая объективное состояние пациента (ECOG0–2), любого размера с инвазией или без инвазии в магистральные печеночные сосуды и/или с внепеченочным распространением при сохранной функции печени.
Терминальная стадия (BCLCD) – случаи заболевания со значимым ухудшением объективного состояния (опухоль/цирроз), декомпенсацией цирроза (класс C по Child – Pugh). Но при выявлении малой опухоли (солитарной размером <5 см или не более 3 узлов размером <3 см) при соответствии так называемым «миланским» критериям возможна ортотопическая трансплантация печени.

Классификация и стадии

Рак классифицируют на первичный и вторичный. Первичный процесс обусловлен ростом злокачественной ткани из клеток печени. Вторичный представлен метастазами из других органов (кишечник, легкие, молочная железа).

• Гепатоцеллюлярная карцинома – наиболее распространенный тип первичного образования. Развивается в печеночных клетках — в гепатоцитах.
• Холангиокарцинома – по-другому новообразование желчных протоков. Берет начало из клеток, выстилающих желчевыводящие протоки.
• Ангиосаркома – редкий тип рака, в большей степени этой патологии подвержены пожилые люди старше 70 лет. Рост опухоли начинается из сосудов.

Стадия процесса позволяет судить, насколько распространился опухолевый процесс. Существуют две основные системы стадирования: стадия I-IV и система TNM.

0 – опухоль локализована и не распространяется;

1 – опухоль достигает небольших размеров, не распространяется;

2 – прогрессирующий рост без распространения;

3 —  рост с распространением в окружающие ткани и/или лимфатические узлы;

4 – обнаружение метастазов в других органах.

Система TNM использует буквы и цифры для описания:

T (tumor – опухоль) – дает представление о размерах;

N (nodulus – лимфатический узел) – поражение лимфатических узлов;

M (metastasis) – распространение метастазов.

Виды доброкачественных опухолей печени

Печень – сложный орган, состоящий из большого количества тканей различных типов, которые способны образовывать доброкачественные опухоли. Так, выделяют:

• гемангиомы (опухоли, происходящие из клеток сосудов);
• лимфангиомы (опухоли из лимфатической ткани);
• фибромы (соединительнотканные опухоли);
• липомы (новообразования из жировой ткани);
• гепатоцеллюлярную аденому, происходящую непосредственно из клеток печени;
• смешанные опухоли из нескольких типов клеток.

К доброкачественным новообразованиям печени относят и кисты, которые сформировались без участия паразитарных инфекций. Это не опухоли, но принципы их диагностики и лечения очень во многом схожи.

Доброкачественные новообразования печени достаточно часто обнаруживаются на УЗИ или других методах обследования. Однако их опасность для здоровья и жизни человека весьма невелика. Они не прорастают в окружающие органы и ткани, не дают метастазов и нередко вообще не демонстрируют активного развития. Поэтому большинству пациентов рекомендуют только лишь врачебное наблюдение с периодическим контролем новообразования. Активных лечебных мер доброкачественные опухоли печени требуют только в случаях, когда они:

• интенсивно растут;
• сдавливают желчные протоки или печеночные сосуды;
• приводят к появлению болей.

Причины

Причины развития данной патологии не установлены, однако доказана роль ряда факторов, повышающих риск формирования доброкачественных опухолей печени. Установлено, что заболеваемость выше среди лиц, имеющих отягощенный по онкопатологии семейный анамнез, при неблагоприятной экологической обстановке. Важная роль отводится приему гормональных препаратов, в том числе пероральных контрацептивов, а также особенностям питания: избытку в рационе животных жиров, недостатку клетчатки, витаминов, белка. Факторами риска являются вредные привычки: курение и употребление алкоголя. Индуцирует развитие опухолей печени и физиологическая гиперэстрогенемия при беременности.

Классификация

Среди доброкачественных опухолей печени в клинической практике встречаются аденомы (гепатоаденомы, аденомы желчного протока, билиарные цистаденомы, папилломатоз). Они происходят из эпителиальных и соединительнотканных элементов печени или желчных протоков. К опухолям печени мезодермального происхождения относятся гемангиомы, лимфангиомы. Редко встречаются гамартомы, липомы, фибромы печени. Иногда к опухолям печени причисляют непаразитарные кисты.

Аденомы печени представляют собой одиночные или множественные круглые образования сероватого или темно-красного цвета различного размера. Они располагаются под капсулой печени или в толще паренхимы. Считается, что развитие аденом печени у женщин может быть связано с длительным использованием пероральной контрацепции. Некоторые виды доброкачественных опухолей печени (трабекулярные аденомы, цистаденомы) склонны к перерождению в гепатоцеллюлярный рак.

Сосудистые образования (ангиомы) встречаются среди доброкачественных опухолей печени наиболее часто. Они имеют пещеристое губчатое строение и исходят из венозной сети печени. Среди сосудистых опухолей печени различают кавернозные гемангиомы и каверномы. Существует мнение, что сосудистые образования печени являются не истинными опухолями, а врожденной васкулярной аномалией.

Узловатая гиперплазия печени развивается вследствие локальных циркуляторных и билиарных нарушений в отдельных зонах печени. Макроскопически данная опухоль печени может иметь темно-красный или розовый цвет, мелкобугристую поверхность, различную величину. Консистенция узловатой гиперплазии печени плотная, микроскопически обнаруживаются явления локального цирроза. Не исключается перерождение узловатой гиперплазии в злокачественную опухоль печени.

Происхождение непаразитарных кист печени может быть врожденным, травматическим, воспалительным.

Гепатоцеллюлярная аденома

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.

Как правило (90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передненижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.

Очаговая (фокальная) узелковая гиперплазия

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, не имеющая капсулы. Центральная часть опухоли предсталена рубцовой соединительной тканью, а периферическая — узелково трансформированной гепатоцеллюлярной тканью. Чаще расположена субкапсулярно. Нередко в опухоли наблюдаются очаги некроза и кровоизлияний. Как правило, развивается не в цирротически измененной печени, поэтому иногда именуется «фокальным циррозом». Обычно бывает одиночной. Это редкое доброкачественное новообразование печени, наблюдается преимущественно у женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства.

Узелковая регенераторная гиперплазия

Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).

Все эти виды доброкачественных опухолей печени- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.

Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявлятся образования и меньших размеров.

Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.

Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенератоной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.

При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.

Гемангиома

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.

Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.

Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.

Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.

КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих ткаей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.

Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.

При постановке диагноза — гемангиома исключаются злокачественные опухоли печени. В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.

Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.

Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.

Крайне редко встречаются ф и б р о м ы, м и к с о м ы, л и п о м ы, н е в р и н о м ы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.

Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях

Симптомы

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет четко выраженной клинической симптоматики. В отличие от злокачественных опухолей печени, доброкачественные образования растут медленно и длительно не приводят к нарушению общего самочувствия.

Гемангиомы печени больших размеров могут вызывать боли и тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом. Опасность гемангиомы печени заключается в высокой вероятности разрыва опухоли с развитием кровотечения в брюшную полость и гемобилии (кровотечения в желчные протоки), перекрутом ножки опухоли. Крупные кисты печени вызывают тяжесть и давление в подреберье и эпигастрии. Осложнениями кист печени могут являться разрыв, нагноение, желтуха, кровоизлияние в полость опухоли.

Аденомы печени при достижении значительных размеров могут вызывать боли в животе, а также пальпироваться в виде опухолевидного образования в правом подреберье. В осложненных случаях может произойти разрыв аденомы с развитием гемоперитонеума. Узловатая гиперплазия печени обычно не имеет выраженных симптомов. При пальпации печени может отмечаться гепатомегалия. Спонтанные разрывы данной опухоли печени наблюдаются редко.

Диагностика

С целью диагностики доброкачественных опухолей печени используются УЗИ печени, гепатосцинтиграфия, КТ, гепатоангиография, диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией печени и морфологическим исследованием биоптата. При аденомах или узловатой гиперплазии возможно проведение чрескожной биопсии печени.

Лечение доброкачественных опухолей печени

Ввиду вероятности малигнизации и осложненного течения доброкачественных опухолей печени основная тактика их лечения – хирургическая, предполагающая резекцию печени в границах здоровых тканей. Объем резекции определяется локализацией и размерами опухоли печени и может включать краевую резекцию (в т. ч. лапароскопическую), сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию.

При кисте печени может производиться иссечение кисты, эндоскопическое или открытое дренирование, наложение цистодуоденоанастомоза, марсупиализация.

Виды злокачественных опухолей печени

Чаще всего злокачественные опухоли печени происходят непосредственно из печеночных клеток – гепатоцитов. Такие опухоли называют гепатоцеллюлярными карциномами, или раком печени. Намного реже встречаются опухоли, происходящие из ткани печеночных сосудов, эпителия желчных протоков или соединительнотканных элементов печени.

Также выделяют первичный рак, когда начальный опухолевый узел располагается непосредственно в печени, и вторичный, или метастатический. Печеночные метастазы встречаются заметно чаще, чем первичный рак. Это обусловлено тем, что печень имеет богатую систему кровоснабжения, а потому в нее попадают оторвавшиеся злокачественные клетки из опухолей, развившихся практически в любых иных частях тела.

Классификация

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными, т. е. исходить непосредственно из структур печени, или вторичными, связанными с разрастанием метастазов, занесенных из других органов. Вторичные опухоли печени встречаются в 20 раз чаще, чем первичные, что связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток.

Первичные злокачественные опухоли печени – явление относительно редкое. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 50 лет. По происхождению выделяют следующие формы первичных злокачественных опухолей печени:

• гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак, гепатома), исходящая из клеток печеночной паренхимы
• холангиокарцинома, исходящая из эпителиальных клеток желчных протоков
• ангиосаркома, произрастающая из эндотелия сосудов
• гепатобластома – опухоль печени, встречающаяся у детей

Причины

Среди причин образования первичных злокачественных опухолей печени первенство принадлежит хроническим вирусным гепатитам В и С. Вероятность развития гепатоцеллюлярного рака у пациентов с гепатитом увеличивается в 200 раз. Среди других факторов, связанных с риском развития злокачественных опухолей печени, выделяют цирроз печени, паразитарные поражения (шистосомоз, описторхоз), гемохроматоз, сифилис, алкоголизм, канцерогенное воздействие различных химических соединений (тетрахлористого углерода, нитрозаминов, органических хлорсодержащих пестицидов), алиментарные причины (пищевой микотоксин – афлатоксин).

Гепатоцеллюлярная карцинома

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У 60-80% больных она связана с персистированием вирусов гепатита В и С, у 70-85% больных в развитых странах развивается на фоне цирроза печени.

В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.

У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.

При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.

Метастатическая карцинома печени (МКП)

Первичный очаг МКП расположен вне печени — в легком, желудке, толстой кишке и других органах. Относится к вторичным опухолям печени.

Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.

Опухоли желчного пузыря метастазируют в печень в 75% случаев, поджелудочной железы — в 70%, толстой кишки, молочной железы, яичников, а также меланобластомы — в 50%, желудка и легких- в 40%. Однако сами первичные опухоли встречаются с различной частотой. Поэтому врач наблюдает наиболее часто метастазы в печени, исходящие из толстой кишки, желудка и легких, а у женщин — также из молочной железы и яичников.

Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.

В план обследования включают:

1. исследование сыворотки крови (АПФ, карциноэмбриональный антиген, антиген СА — 199, кислая фосфотаза);
2. рентгенографию грудной клетки;
3. гастроскопию;
4. колоноскопию или ректороманоскопию в сочетании с ирригоскопией;
5. УЗИ поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы;
6. осмотр молочных желез и маммографию у женщин;
7. консультация гинеколога и уролога.

Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.

Симптомы злокачественных опухолей печени

К начальным клиническим проявлениям злокачественных опухолей печени относятся недомогание и общая слабость, диспепсия (ухудшения аппетита, тошнота, рвота), тяжесть и ноющая боль в подреберье справа, субфебрилитет, похудание.

С увеличением размеров опухоли печень выступает из-под края реберной дуги, приобретает бугристость и деревянистую плотность. В поздних стадиях развивается анемия, желтуха, асцит; нарастает эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность. Если опухолевые клетки обладают гормональной активностью, то возникают эндокринные нарушения (синдром Кушинга). При сдавлении растущей опухолью печени нижней полой вены, появляются отеки нижних конечностей. При эрозии сосудов возможно развитие внутрибрюшного кровотечения; в случае варикозного расширения вен пищевода и желудка может развиться желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика

Типичными для всех злокачественных опухолей печени являются сдвиги в биохимических показателях, характеризующих функционирование органа: снижение альбуминов, увеличение фибриногена, рост активности трансаминаз, повышение мочевины, остаточного азота и креатинина. В связи с этим при подозрении на злокачественную опухоль печени необходимо исследовать печеночные пробы и коагулограмму.

Для более точной диагностики прибегают к проведению ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, МРТ печени, ангиографии печени. С целью гистологической верификации образования проводится пункционная биопсия печени или диагностическая лапароскопия.

КТ органов брюшной полости. Множественные вторичные опухоли печени (первичная опухоль – рак молочной железы)

При признаках метастатического поражения печени необходимо установление локализации первичной опухоли, для чего может потребоваться выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, маммографии, УЗИ молочных желез, колоноскопии, ирригоскопии, рентгенографии легких и т. д.

Лечение злокачественных опухолей печени

Полное излечение злокачественных опухолей печени возможно только при их радикальном удалении. Как правило, при опухолях печени производится резекция доли печени или гемигепатэктомия. При холангиокарциномах прибегают к удалению протока и наложению соустий (гепатикоеюноанастомоза, гепатикодуоденоанастомоза).

При единичных опухолевых узлах печени возможно выполнение их деструкции с помощью радиочастотной абляции, химиоабляции, криоабляции. Методом выбора при злокачественных опухолях печени является химиотерапия (системная, внутрисосудистая).

Как проявляются злокачественные опухоли

Злокачественная опухоль печени симптомы на ранних стадиях обычно не проявляет. Когда же симптомы появляются, они могут включать:

• дискомфорт в животе, боль и давление;
• пожелтение кожи и белков глаз;
• белый, меловой стул;
• тошноту;
• рвоту;
• кровоподтеки или склонность к кровотечениям;
• слабость;
• быструю утомляемость.

Лечение рака печени

Лечение рака печени проводится различными способами. Помимо классических подходов, они включают методы интервенционной хирургии, современные группы противоопухолевых препаратов. Врач составляет схему лечения с учетом стадии заболевания, состояния функции печени и ряда других факторов.

Хирургия

Радикальная (направленная на полное удаление злокачественной опухоли) операция считается наилучшим видом лечения при всех онкозаболеваниях, и рак печени здесь не исключение. Операция, во время которой удаляют часть органа, содержащую злокачественное новообразование, называется резекцией. К сожалению, она возможна не всегда. Должны быть соблюдены два основных условия:

• В печени единственный опухолевый очаг, и он не вторгается в кровеносные сосуды.
• Оставшаяся ткань печени сможет выполнять свои функции после резекции. Для этого ее состояние оценивают по специальной шкале Чайлд-Пью.

Шкала Чайлд-Пью для оценки функции печени:

Показатель		1 балл	2 балла		3 балла
Уровень билирубина в крови		<34 мкмоль/л	34–51 мкмоль/л		>51 мкмоль/л
Уровень альбумина в крови		>35 г/л	28–35 г/л		<28 г/л
Протромбиновое время – показатель, который позволяет судить о том, насколько хорошо печень вырабатывает факторы свертываемости крови		1–4 сек.	4–6 сек.		>6 сек.
Наличие асцита		Нет	Легкий, и его удается устранить с помощью лечения		Тяжелый, плохо поддается лечению
Поражение головного мозга из-за нарушения функции печени – печеночная энцефалопатия		Нет	Легкая степень		Тяжелая
Сумма баллов	Степень нарушения работы печени			Можно ли проводить резекцию печени?
5–6	Класс A			Как правило, операция возможна
7–9	Класс B			Резекцию печени можно выполнить только у некоторых пациентов
10–15	Класс C			Обычно резекция противопоказана

Если резекция невозможна, то среди хирургических методов лечения остается только трансплантация печени. Но и тут есть две сложности. Во-первых, сегодня во всем мире не хватает донорских органов, и многие пациенты вынуждены подолгу ждать своей очереди. Во-вторых, такую операцию тоже можно проводить только в некоторых случаях:

• В печени присутствует одна опухоль диаметром не более 5 см или 2–3 опухоли, диаметр самой крупной из которых не более 3 см.
• Эти опухоли не должны прорастать в кровеносные сосуды.

Абляция рака печени

Аблационные техники – это малоинвазивные процедуры. Они имеют меньше противопоказаний, чем операция, и лучше переносятся пациентами, но менее эффективны. Их применяют в трех случаях:

• если опухолевые очаги совсем небольшие;
• если невозможно хирургическое вмешательство из-за сильного нарушения функции печени или плохого состояния пациента;
• у пациентов с небольшими опухолями, которые ожидают трансплантации.

Существуют разные аблационные техники, чаще всего применяют радиочастотную аблацию, сокращенно РЧА. Суть в том, что в опухоль под контролем УЗИ через кожу вводят иглу-электрод и подают на нее радиоволны высокой частоты. Опухолевая ткань нагревается и погибает. Процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях – ложиться в стационар ради нее не обязательно.

РЧА применяют при опухолевых очагах менее 3 см. Ее можно также использовать при более крупных новообразованиях до 5 см в сочетании с эмболизационными методиками. При этом опухоль не должна находиться рядом с кровеносным сосудом, крупным желчным протоком и возле диафрагмы – нагревание может повредить эти структуры.

Рентгенэндоваскулярные методы

В последние годы в онкологии всё более широкое применение находят методы интервенционной (рентгенэндоваскулярной) хирургии. Они малоинвазивны, отличаются высокой эффективностью и зачастую позволяют существенно продлевать жизнь пациентов.

К этой группе методов относятся:

• Интраартериальная химиотерапия – когда химиопрепарат вводят непосредственно в кровеносный сосуд, питающий злокачественную опухоль. Дело в том, что системная химиотерапия (когда препарат вводят внутривенно и он попадает во все части организма) не очень эффективна против злокачественных опухолей печени. А при внутриартериальном введении можно доставить мощную дозу химиопрепарата в нужное место, не боясь, что он вызовет тяжелые побочные эффекты.
• Эмболизация – процедура, во время которой в сосуд, питающий злокачественную опухоль, вводят эмболизирующий препарат, состоящий из микроскопических шариков. Они закупоривают мелкие артерии, тем самым лишая раковые клетки питательных веществ, кислорода, и приводя к их гибели.
• Химиоэмболизация: в сосуд, питающий опухоль, одновременно вводят эмболизирующие частицы и химиопрепарат. Метод хорошо работает при больших злокачественных опухолях, когда невозможно выполнить резекцию и аблацию.
• Радиомболизацию можно рассматривать как разновидность лучевой терапии. Вводят эмболизирующий препарат, в котором на поверхности сфер нанесены радиоактивные вещества. Они попадают прямо в опухоль и уничтожают раковые клетки.

Лучевая терапия рака печени

Классическая лучевая терапия при данном заболевании проводится по следующим показаниям:

• новообразование, которое нельзя удалить хирургическим путем;
• отдаленные метастазы;
• злокачественные опухоли, которые не поддаются лечению с помощью аблационных и эмболизирующих методов;
• опухоль, нарушающая отток крови по воротной вене и вызывающая портальную гипертензию;
• мучительные боли из-за большого новообразования.

Современные технологии позволили существенно повысить эффективность и безопасность лучевой терапии. Например, аппараты с режимом стереотаксической лучевой терапии (SBRT) позволяют направлять максимальную дозу облучения на опухоль, практически не затрагивая окружающую ткань. В случае с печенью это особенно важно, так как поражение оставшихся здоровых клеток приводит к дальнейшему ухудшению функции органа.

Медикаментозная терапия гепатоцеллюлярного рака

Системная химиотерапия, как отмечалось выше, не очень эффективна. Применяются некоторые комбинации химиопрепаратов, например, GEMOX (гемцитабин + оксалиплатин), FOLFOX (5-фторурацил + оксалиплатин + лейковорин), но они оказывают небольшое действие и быстро перестают работать.

Таргетные препараты в настоящее время вытеснили классические химиопрепараты в качестве средства системной терапии при раке печени. Эти лекарственные средства действуют более прицельно – на молекулы-мишени, необходимые злокачественным клеткам для поддержания жизнедеятельности, размножения. При поздних стадиях заболевания таргетная терапия помогает улучшить самочувствие пациента, продлить его жизнь.

Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек – наиболее современное направление в противоопухолевой терапии. Принцип действия современных иммунопрепаратов в том, что они блокируют молекулы (контрольные точки), мешающие иммунной системе больного распознавать и разрушать раковые клетки. На фоне лечения противоопухолевый иммунитет активируется и начинает атаковать опухолевую ткань. Как и таргетные препараты, ингибиторы контрольных точек зачастую намного эффективнее классических химиопрепаратов, вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся пациентами. Они помогают существенно повышать выживаемость при поздних стадиях заболевания.

[spoiler title=»Источники»]

• https://new.nmicr.ru/pacientam/oncology/zheludochno-kishechnyj-trakt/rak-pecheni/
• https://radiosurgery.ldc.ru/rak-pecheni
• https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2022/17231
• https://fnkc-fmba.ru/zabolevaniya/rak-pecheni/
• https://www.anadolumedicalcenter.ru/articles/opukholi-pecheni-i-metody-ikh-lecheniya/
• https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/hepatic-tumor
• https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/liver-tumor
• https://www.klinika29.ru/diseases/kisty-i-opuholi-pecheni
• https://BelHope.ru/napravleniyamediciny/onkologiya-diagnostika-i-lechenie-raka/opuholi-pecheni
• https://mammaclinic.ru/zabolevaniya/rak-pecheni/

[/spoiler]