Лечение рака кожи — традиционные и народные методы

Стадии рака кожи

Определение стадии очень важно для врача – информация о том, насколько сильно успел распространиться рак, поможет ему представить примерное течение заболевания и подобрать подходящее лечение.

Стадирование для меланом, немеланомных образований – базальноклеточных и плоскоклеточных, опухолей кожи века, а также головы и шеи проводится отдельно.

Для базальноклеточных и плоскоклеточных карцином врачи выделяют 5 этапов:

0 стадия: измененные клетки не вышли за пределы внешнего слоя кожи – эпидермиса.

I: опухоль проникла в более глубокий слой – дерму, но ее размеры не превышают двух сантиметров.

II: образование крупнее 2см не повредило другие ткани, в том числе лимфатические узлы – крошечные «фильтры» лимфатической системы, задерживающие и обезвреживающие опасные вещества.

III: оно увеличилось до более чем 3см и проросло на располагающиеся рядом ткани.

IV: рак распространился на лимфоузлы, кости, в том числе позвоночник, ребра или череп, либо другие важные внутренние органы.

Стадии меланомы выглядят следующим образом:

0: онкологические клетки есть только в эпидермисе.

I: опухоль проникла во второй слой – дерму.

II: образование увеличилось, а у его обладателя, возможно, появились симптомы – шелушение или кровотечение.

III: раковые клетки распространились в лимфатические узлы или расположенные близко к основной опухоли ткани.

IV: в организме обнаружены метастазы – дополнительные очаги заболевания в отдаленных частях организма.

Стадии карциномы Меркеля:

0: измененные клетки есть только в эпидермисе.

I: опухоль меньше 2 сантиметров.

II: образование крупнее 2см.

III: рак повредил лимфатические узлы и ближайшие ткани.

IV: онкология распространилась на расположенные далеко от первичной опухоли органы, такие как легкие, кости или мозг.

Лечение рака кожи

Лечение рака – задача не простая и требует участия сразу нескольких докторов различных специальностей – онколога, дерматолога, хирурга, радиолога или химиотерапевта.

В Онкоцентре «Лапино-2» есть целая команда профессионалов своего дела, которые полностью ведут пациентов – от обследования до проведения любого лечения.
После обращения в нашу клинику вам не придется задаваться вопросом «что делать дальше?» – мы дадим вам полный план действий по всем необходимым процедурам, и выполним их без задержек.

Схема терапии индивидуальна для каждого пациента – она подбирается исходя из размеров и расположения раковых образований, их типа и стадии заболевания.

После учета данных факторов специалисты назначают один или несколько вариантов лечения:

• Хирургия
  Иссечение – похожая на эксцизионную биопсию процедура, перед проведением которой обезболивается место операции, после чего опухоль вырезается вместе с окружающей ее здоровой кожей.
  Кюретаж и электродесикация: врач удаляет новообразование, соскребая его кюреткой – длинным тонким инструментом с острой петлей на одном конце. Затем эта область обрабатывается электрическим током, уничтожающим оставшиеся измененные клетки. Такой метод хорошо подходит при поверхностном раке, успевшим повредить только верхний слой кожи.
  Операция Мооса используется при: высоком риске повторного развития опухоли; необходимости сохранения как можно большего количества здоровой кожи – например, при лечении центральной части лица, ушей, пальцев или расположенных рядом с глазами тканей; либо если врачам не известно, насколько глубоко успела прорасти онкология. Специалист срезает тонкий слой кожи с опухолью и проверяет его под микроскопом. Манипуляция проводится повторно до того момента, пока в изъятых образцах не окажется ни одной опасной клетки. Процедура требует большого мастерства хирурга и занимает много времени, но позволяет сохранить максимальное количество здоровой ткани.
  Удаление лимфоузлов – проводится при их увеличении или по решению доктора, который считает, что в них могут присутствовать измененные клетки.
• Криотерапия – заморозка и разрушение опухоли жидким азотом: чаще всего используется при предраковых состояниях или на начальных стадиях онкологии.
• Химиотерапия – уничтожение раковых клеток ядовитыми препаратами, которые принимают внутрь или применяют местно, то есть наносят на кожу в виде крема или мази.
• Иммунотерапия – вещества, способные активировать собственную иммунную систему человека. Такие средства заставляют ее реагировать на новообразования и разрушать их.
• Лучевая терапия – применение радиоактивного излучения, которое убивает измененные клетки. Данный метод назначается в том числе после операции, или при распространении заболевания на лимфатические узлы и другие органы.
• Таргетная терапия – прием препаратов, которые воздействуют только на те части раковых клеток, которые отличаются от нормальных. Подобные вещества практически не повреждают здоровые ткани, но их применение ограничено – они работают только против определенных видов опухолей.

Лечение рака кожи

Лечение злокачественных опухолей кожи должно быть начато как можно скорее, так как в запущенных случаях заболевание сложнее поддается терапии.

Лечение базальноклеточного рака

Выбор метода лечения базально-клеточного рака зависит от клинической формы, размера и локализации опухоли, возраста пациента, а также сопутствующих заболеваний. К современным способам лечения базалиомы относят:

• лучевую терапию;
• фотодинамическую терапию;
• криовоздействие;
• лазерную терапию;
• терапию радиоволнами;
• медикаментозное лечение.

Все они направлены на деструкцию патологического очага. Однако наиболее радикальным методом лечения базальноклеточного рака кожи остается хирургическое иссечение. [1,2]

Лечение метатипического рака

При метатипическом раке кожи лечение проводится по тем же принципам, что и при базальноклеточном, плоскоклеточном. По возможности нужно пытаться полностью удалить злокачественную опухоль. Это бывает непросто: часто гистологическое исследование после операции показывает позитивный край резекции. Наиболее эффективным методом считается операция Мооса.

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания (наличия/отсутствия метастазов), локализации, степени распространенности первичного процесса, возраста пациента и его общего состояния (наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний). Как правило, для плоскоклеточного рака кожи используют следующие методы лечения:

Хирургический — основан на иссечении первичной опухоли в пределах здоровых тканей, отступив на 1 см от края опухоли с последующей пластикой или без нее. При метастазах в регионарные лимфатические узлы проводится операция по удалению пораженного коллектора (лимфодиссекция соответствующего лимфатического коллектора).

Лучевая терапия — наиболее часто используется при лечении пациентов пожилого возраста, а также при большой распространенности первичного очага (особенно в области волосистой части головы или лица), когда невозможно выполнить адекватное хирургическое лечение с пластикой дефекта. Возможно сочетать криотерапию с лучевой терапией. Обычно на первом этапе пациенту проводят «замораживание» с помощью жидкого азота (криотерапия), затем пациент направляется на процедуру лучевой терапии.

Лекарственное лечение — как правило, для плоскоклеточного рака кожи используется в случаях, крупных неоперабельных опухолей, метастатических опухолей, когда другие методы лечения не возможны. В качестве препаратов выбора могут быть: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), блеомицин, метотрексат, фторурацил.
Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний кожи.

Лечение рака кожи

Хирургия

Учитывая поверхностное расположение рака кожи на ранних его стадиях, хирургическое удаление остается основным методом лечения. Своевременно проведенное с соблюдением стандартов качества хирургическое вмешательство способно обеспечить полное излечение у пациентов с немеланомными раками кожи и является основным методом лечения первичного очага меланомы.

“Три кита” эффективности хирургического лечения рака кожи:

• радикализм

Требуется полное удаление пораженных тканей, для чего удаляется не только опухоль, но и части здоровых тканей вокруг нее.

• абластика

Недопустимо попадание в операционную рану опухолевых клеток и потенциально их содержащих фрагментов удаляемых здоровых тканей.

• антибластика

Требуется обеспечить разрушение или удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану.

Неукоснительное следование этим принципам хирургического лечения, входящее в стандарты работы Центра хирургии онкологической клиники МИБС, призвано обеспечить минимизацию рисков рецидивов рака кожи.

Сложности, связанные с необходимостью восстановления возникающего косметического дефекта, возникают, в основном, при хирургическом лечении рака кожи, локализованного в эстетически значимых зонах (кожа лица, шеи и др.). При удалении новообразований в этих зонах могут потребоваться пластические операции.

Лучевое лечение немеланомных раков кожи

Во многих случаях альтернативой хирургии может стать разрушение опухолей кожи воздействием ионизирующего излучения. Лучевое лечение рака кожи показано, если новообразование имеет значительный размер или расположено таким образом, что не представляется возможным провести его удаление. Также лучевое лечение применяется, если пациент по несвязанным с опухолью причинам не может быть подвергнут хирургии. Эффективность лучевого лечения позволяет полностью излечить небольшие новообразования при немелкоклеточном раке кожи и базалиоме, а также ограничить рост и распространение обширных опухолевых поражений.

Лучевое лечение рака кожи может сочетаться с другими методами терапии. Например, в качестве адъювантного лечения с целью разрушения опухолевых клеток, теоретически оставшихся в организме, после хирургического удаления. Также лучевая терапия применяется для лечения рака кожи, распространившегося в лимфатические узлы и другие органы.

Виды лучевого лечения при раке кожи:

• электронотерапия

Наиболее точная из методик, заключающаяся в подведении требуемой терапевтической дозы точно в границах опухоли. Современные линейные ускорители, работающие на основании данных мощных систем планирования позволяют максимально точно задать глубину, на которую ткани будут облучаться высокой дозой радиации. Свойство пучков электронов терять максимальную энергию в верхних слоях кожи, не допуская облучение тканей, находящихся под опухолью, и использование индивидуально изготавливаемых коллиматоров, задающих форму поля облучения, обеспечивают равномерное облучение всего объема злокачественного новообразования и защиту здоровых тканей. Это снижает побочные эффекты от лечения и минимизирует вероятность рецидивов.

• короткофокусная (близкофокусная) рентгенотерапия

Воздействие рентгеновского излучения на пораженные злокачественной опухолью участки способно вызвать разрушение опухоли на небольшой глубине. До внедрения электронотерапии в широкую практику рентгенотерапия опухолей получила достаточно широкое развитие за счет невысокой стоимости оборудования.

• брахитерапия (контактная лучевая терапия)

Воздействие на опухоли кожи излучением размещенных на ее поверхности изотопов применяется намного реже ввиду сложности расчета требуемой дозы, а также значительных затрат на обеспечение радиационной безопасности при работе с элементами брахитерапии (обеспечение перемещения, хранения и утилизации, безопасность пациента и окружающих во время лечения и др.).

Лекарственное лечение рака кожи (немеланомные раки)

Системная химиотерапия, иммунотерапия и таргетное лечение практически не применяются для лечения немеланомных раков кожи. Это объясняется высокой стоимостью подобного лечения (особенно, таргетной терапии), существенными побочными эффектами (риски превышают ожидаемый терапевтический эффект), к тому же чаще всего немеланомный рак кожи не демонстрирует агрессивного роста и распространения, а имеющиеся возможности хирургии и лучевого лечения позволяют добиться ожидаемого эффекта.

Лечение меланомы

Меланома — крайне агрессивна. Учитывая раннее начало метастазирования, даже при небольшом размере новообразования чаще всего требуется лечение не только первичной опухоли, но и ее метастазов.

Хирургическое лечение

Хирургия демонстрирует эффективность при лечении меланомы на ранних стадиях. Наиболее распространено широкое иссечение, при котором удаляется новообразование и часть здоровых тканей, окружающих опухоль. Широкое иссечение, как правило, выполняется в большем объеме, чем эксцизионная биопсия, проводимая с диагностической целью. При локализации меланомы на пальцах рук или ног, при низкой вероятности распространения в другие части организма, может быть принято решение об ампутации. Также, в задачи хирурга входит контроль вероятного распространения меланомы в лимфатические узлы. Как минимум, выполняется биопсия сторожевого лимфоузла (ближайшего на пути возможного распространения опухолевых клеток). При необходимости, лимфоузлы удаляются в большем объеме. Ключевым для обеспечения эффективности хирургического лечения меланомы является качественная морфологическая диагностика края удаленных здоровых тканей и лимфатических узлов на предмет наличия/отсутствия в них опухолевых клеток

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это способ предотвращения рецидива и усиления положительного результата, достигнутого после хирургической операции. Пациенту назначают медикаменты, которые активизируют защитные способности организма.

При меланоме этот метод нужен при таких показаниях:

• отсутствие противодействия росту раковой опухоли со стороны клеток лимфатической системы,
• период реабилитации после хирургического вмешательства,
• агрессивный рост меланомы,
• профилактика рецидива.

Иммуномодуляторами, которые применяют при меланоме, являются:

• Кейтруда. Подходит для метастазирующей меланомы, при неоперабельной форме опухолевого новообразования,
• Опдиво,
• Дабрафениб.

Иммунотерапия – дорогостоящее мероприятие. Итоговая стоимость зависит от длительности лечения и конкретного используемого препарата. Цена 50 г препарата может варьироваться от 2000 до 5000 долларов.

Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия при меланоме

Учитывая высокую вероятность распространения клеток (метастазов) меланомы и связанные с этим риски для жизни и здоровья пациента, лечение лекарственными средствами, предусматривающее системное влияние на злокачественные клетки независимо от места их расположения в организме, является важной частью современных стандартов онкологической помощи.

Химиотерапия , при которой сильнодействующие вещества вводятся в кровь или принимаются в виде таблеток, основана на меньшей устойчивости быстрорастущих злокачественных клеток (в сравнении со здоровыми) к подобным препаратам. Серьезным минусом является то, что здоровые клетки также повреждаются, но в меньшей степени. Это выражается в побочных эффектах химиотерапии (тошнота, рвота, сухость кожных покровов, выпадение волос и др.). Поэтому с развитием более избирательных методов лекарственного воздействия лечение меланомы химиопрепаратами практически не применяется.

Например, иммунотерапия использует препараты для стимулирования распознавания и уничтожения клеток рака собственной иммунной системой пациента. Некоторые из типов иммунотерапии могут быть использованы для лечения меланомы.

Развитие методов морфологической диагностики сделало возможным выявление специфических уязвимостей конкретной опухоли к существующим препаратам таргетной терапии. Таргетное лечение меланомы, чаще всего проводится у пациентов, чьи опухоли имеют изменения (мутации) в гене BRAF — встречается почти в половине случаев. Но активно ведутся разработки в поиске новых уязвимостей. На сегодня таргетное лечение — один из лучших методов лечения меланомы, так как таргетные препараты избирательно действуют лишь на злокачественные клетки, не повреждая здоровые.

Радиационная терапия при меланоме

Лечение меланомы редко использует ионизирующее облучение для разрушения первичной опухоли. Исключение составляют лечение крайне редко встречающейся формы беспигментной десмопластической меланомы и меланом, которые невозможно удалить хирургическим путем. Иногда лучевая терапия проводится для облучения тканей вокруг удаленных лимфоузлов с целью снижения вероятности рецидива рака в этих зонах. Наиболее востребованы методы лучевого лечения в тех случаях, когда меланома дает метастазы в головной мозг, кости и др. В таких случаях радиохирургия применяется для разрушения особенно опасных метастазов (в первую очередь, в головном мозге), а паллиативная лучевая терапия проводится для снижения болевого синдрома, что особенно важно для сохранения качества жизни пациента с метастазами в костях.

Хирургическое лечение

Выбор метода лечения зависит от размера опухоли и её расположения. Чтобы избежать рецидива, врач должен удалить опухоль с захватом окружающих тканей. С другой стороны, захват большого количества здоровой кожи нежелателен на эстетически значимых частях тела (лицо, шея, половые органы), поэтому врачам приходится искать «золотую середину» – максимальную радикальность операции при минимальном ущербе для внешности человека.

Основные варианты хирургического лечения рака кожи:

Хирургическая эксцизия (иссечение) опухоли. Выполняется с небольшим краем (обычно 4-6 мм) здоровой кожи. Стандартная операция по лечению рака. Иссечение может выполняться скальпелем или с использованием радиоволновых, лазерных методов.

Операция Моса. Позволяет получить лучший эстетический результат при минимальном объеме удаленных тканей. Операция проходит в несколько этапов, и такое лечение может занять несколько часов. После каждого этапа удаления опухоли края резекции исследуются в лаборатории для выявления раковых клеток. В тех зонах, где они обнаружены, врач иссекает дополнительные ткани. Такая операция более сложная и дорогостоящая, но она позволяет выполнить удаление даже крупных образований с отличным косметическим эффектом. Она также используется в случаях, когда рак кожи располагается вблизи функционально важных структур, которые должны быть по возможности сохранены (например, опухоль окружает крупный нерв).

Кожная пластика. Требуется для достижения лучших функциональных и эстетических результатов. Удаление опухоли в некоторых местах может повлечь за собой несмыкание век, нарушение подвижности суставов или другие проблемы. Удаление опухолей иногда не позволяет ушить рану таким образом, чтобы она заживала первичным натяжением. В таких случаях врач выполняет пересадку кожи в зону дефекта.

Виды лечения базальноклеточного рака кожи

Хирургическое удаление базалиомы

Микрографическая хирургия по Mohs

Основная задача любого лечебного подхода при базальноклеточном раке кожи – удалить опухоль из организма полностью. Обычно это происходит так:

1 и 2 – на коже делается разрез, похожий по форме на веретено
3 – базалиома, вместе с небольшим фрагментом здоровой кожи удаляется, рана не зашита
4 – рана зашивается узловыми швами или внутрикожным швом.

Однако, что, если все получилось менее удачно, чем на первой картинке и опухоль удалена не полностью?

Что если захвата здоровых тканей оказалось недостаточно и часть опухоли осталась в коже, и это неминуемо приведет к рецидиву?

Вы можете предположить: «Так нужно больше отступать! Резать к чертовой матери!» (с)

К сожалению, этот вариант не всегда подходит, потому что 85 % базалиом располагаются на лице и отступать там, как правило, уже некуда.

Что же делать? Как, с одной стороны, на 100% удалить опухоль, а с другой – удалить минимум здоровых тканей?

Американский хирург Фредерик Мос (Mohs) еще в 1936 году предложил проводить послойное удаление опухоли с гистологическим исследованием каждого удаленного слоя во время операции.

Это выглядит примерно вот так:

1. Удаляют опухоль с захватом здоровых тканей. Удаленный материал сразу попадает под микроскоп к врачу-патоморфологу. Доктор смотрит – есть ли здоровая ткань в краях резекции.

1. Если в каком-то из краев резекции есть клетки базалиомы – врач удаляет еще один слой.

И снова патоморфолог тревожно вглядывается в микроскоп и понимает, что в глубоком крае резекции снова определяются опухолевые клетки.

1. Думаю, что общий смысл понятен. Удаляют слой за слоем до тех пор, пока патоморфолог не увидит все края резекции без опухолевых клеток.

Все. Рану зашивают, вся бригада, смахнув пот с лица, покидает операционную.

Фото до и после лечения по методу Моса откроются после клика на эту картину

Возможные осложнения – стандартные, как и для любого хирургического вмешательства:

• нагноение;
• кровотечение;
• развитие рубца в послеоперационный период.

Минусы метода в сравнении с иссечением скальпелем:

• большая трудоемкость;
• значительная длительность операции;
• высокая стоимость.

Плюсы:

• полное удаление опухоли;
• минимально возможный процент рецидива;
• гистологическое подтверждение чистоты краев резекции;
• в некоторых случаях метод позволяет удалить меньший объем здоровых тканей, чем при аналогичных иссечениях скальпелем.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

В России мне известна единственная клиника, где применяют удаление по Mohs.

Иссечение скальпелем

При традиционном удалении базалиомы скальпелем перед хирургом стоит та же задача, что и во время микрографической хирургии по Mohs – удалить опухоль полностью.

С другой стороны, т. к. при базалиоме врач, скорее всего, работает с кожей лица, для него важно избежать выраженного обезображивающего рубца после операции.

Отсюда возникает вопрос – cколько нужно отступить от видимого края опухоли, чтобы максимально снизить риск рецидива и, при этом, не удалить человеку половину лица вместе с опухолью? Как определить «золотую середину»?

Здесь опять нам на помощь приходят клинические исследования, и не одно, а целый метаанализ, в который включены данные 1 353 пациентов с базальноклеточным раком кожи из 6 исследований. [6]

Согласно данным этой публикации, отступа в 4 мм будет достаточно для полного удаления первичного (не рецидива) очага базальноклеточного рака кожи размером не более 2 см. 5–6 мм авторы рекомендуют для рецидивов базалиомы и опухолей с высоким риском рецидива, а также агрессивных гистологических типов.

3 основных вида хирургического иссечения при базалиоме

Первый вид, я приводил в качестве примера выше, но мне необходимо привести его ещё раз – удаление из веретенообразного разреза:

После выполнения разреза и удаления опухоли вместе с фрагментом здоровых тканей края раны с помощью небольшого усилия соединяют и накладывают на них швы.

Этот вид закрытия дефекта используют только при очень небольших размерах опухолей, т. к. возможности для стягивания краев раны на лице очень ограничены.

Второй вид – закрытие кожного дефекта, который возникает после удаления базальноклеточного рака, кожными лоскутами. В англоязычной литературе flap surgery.

Существуют основные виды пластики кожными лоскутами.

1. Ромбовидный лоскут.

1. Двудольный лоскут – применяется чаще в области носа.

1. Островковый лоскут – от окружающей кожи отделяют фрагмент, но не от подлежащих тканей, и перемещают для закрытия дефекта.

1. Ротационный лоскут.

1. О-Т-пластика.

1. H-пластика.

Не буду приводить весь спектр возможных техник закрытия дефекта кожными лоскутами. Моя задача показать, что вариантов достаточно много. Если вдруг хирург говорит что-то вроде «нет, здесь не удалить хирургически», то, возможно, Вам стоит узнать мнение другого хирурга.

Базальноклеточная карцинома до операции

Сразу после операции

Через 2 месяца после операции

Третий вид хирургии при базалиоме – пересадка кожи

В ситуации, когда ни первый, ни второй вид хирургии не получается применить – остается пластика свободным кожным лоскутом.

После (иногда и во время) удаления опухоли хирург заготавливает фрагмент кожи необходимых размеров на донорском участке. Как правило, это внутренняя сторона плеча, подвздошная область.

Затем донорский фрагмент укладывают на дефект, образовавшийся после удаления опухоли, и пришивают к окружающей коже.

Осложнения при хирургическом удалении базалиомы:

• нагноение;
• кровотечение;
• отторжение кожного лоскута;
• расхождение швов;
• развитие рубца в послеоперационном периоде.

Минусы метода хирургического иссечения скальпелем в сравнении с хирургией по Мосу:

• необходимость, как правило, захватывать бо́льший объем здоровых тканей;
• отсутствие гистологической оценки краев резекции во время операции.

Плюсы:

• низкая стоимость;
• относительно небольшая длительность.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Электрокоагуляция, радиоволновой метод, лазер

Эти методы применяют при очень небольших размерах очага базальноклеточного рака, а также, когда есть уверенность, что опухоль не прорастает до подкожной клетчатки. Также важно отметить, что электроэксцизию стоит применять только при расположении опухоли в зоне низкого риска рецидива. В случае, который приведен ниже, базалиома расположена на боковой поверхности грудной клетки.

Поверхностная форма базалиомы

Дерматоскопический снимок поверхностной базалиомы

Схема удаления опухоли методом электроэксцизии выглядит следующим образом:

Кожу рассекают с помощью электрокоагулятора, радиоволнового аппарата или лазера, опухоль удаляют с захватом здоровых тканей.

После удаления материал направляют на гистологическое исследование, в ходе которого определяют тип опухоли и полноту ее удаления. В случае выявления в краях резекции опухолевой ткани или агрессивного типа рака кожи проводят повторную операцию с бо́льшим захватом здоровых тканей либо курс лучевой терапии. К агрессивным гистологическим типам относятся морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), микронодулярный.

Базальноклеточный рак кожи, поверхностно-распространяющаяся форма. До и после удаления радиоволновым методом. Между фото около 6 месяцев

Осложнения метода электрокоагуляции (радиоволнового, лазерного) – в крайне редких случаях нагноение или минимальная кровоточивость в раннем послеоперационном периоде.

Минусы метода электроэксцизии в сравнении с хирургическими методами:

• Очень ограниченная область применения – только при небольших размерах опухоли и при расположении в зоне низкого риска рецидива.
• При несоблюдении правильного отступа от границы опухоли риск рецидива возрастает.

Плюсы:

• низкая стоимость;
• минимальная длительность операции;
• минимальная трудоемкость.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Лучевая терапия базалиомы

Этот вид лечения применяют при базалиоме, когда хирургия невозможна из-за противопоказаний или затруднительна из-за расположения опухоли, например в области век или носа. Кроме этого, опухоли больших размеров также могут быть излечены с помощью лучевой терапии (ЛТ).

Существует 4 вида лучевой терапии при базальноклеточном раке:

• близкофокусная рентгенотерапия;
• дистанционная гамма-терапия;
• электронная терапия;
• брахитерапия.

ВАЖНО!

Перед назначением лучевой терапии врач должен убедиться, что перед ним именно базалиома. Не меланома, не карцинома Меркеля, а именно базальноклеточный рак.

Для подтверждения диагноза удаляют все образование целиком или его фрагмент с помощью панч- или бритвенной биопсии и направляют на гистологическое исследование. Дерматоскопия, соскоб или пункция для цитологического исследования и уж тем более простой визуальный осмотр НЕ заменяют гистологии.

После подтверждения диагноза пациент направляется на лучевую терапию. Аппарат сконструирован таким образом, что лучи не проникают глубже поверхностного слоя кожи. Воздействие на окружающие ткани минимальное.

Пример лучевой терапии при базалиоме

Процедура проведения лучевой терапии при базальноклеточном раке очень напоминает рентгеновское исследование. Один сеанс проходит несколько минут и, как правило, больше времени у пациента уходит на то, чтобы добраться до места проведения процедуры.

Общая доза облучения может варьироваться в зависимости от многих факторов и подается на очаг базальноклеточного рака по частям, в среднем, от 3 до 7 недель. Чем больше размер очага, тем больше сеансов, тем длительнее лечение и тем больше вероятность осложнений. План лечения должен составлять радиолог с учетом особенностей конкретного случая.

Иногда лучевая терапия может быть лучшим выбором в сравнении с хирургией

Одним из вариантов лучевой терапии является брахитерапия. При этом методе применяют другой источник излучения – радиоизотоп, который на короткое время помещают максимально близко к опухоли.

Противопоказания для лучевой терапии при базалиоме:

• синдром Горлина-Гольца (базальноклеточного невуса), однако есть единичные сообщения о лечении этой патологии именно методом брахитерапии [7];
• волчанка;
• склеродермия;
• пигментная ксеродерма.

Осложнения:

• на месте проведенной лучевой терапии в очень редких случаях возможно повторное развитие очагов рака кожи;
• лучевой дерматит – реактивное воспаление кожи;
• изменения цвета кожи, чаще она становится более светлой;
• развитие рубцов;
• выпадение волос в месте проведения ЛТ;
• повреждение слюнных желез в области лечения.

Недостатки:

• относительно большое количество возможных осложнений;
• длительность лечения может составлять более 7 недель.

Преимущества в сравнении с хирургическими методами:

• проводится без нарушения кожных покровов;
• безболезненность.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Лечение базалиомы мазями

Применение мазей при базальноклеточном раке кожи может, на первый взгляд, показаться многим пациентам и врачам очень привлекательным. Казалось бы, знай себе, мажь и все пройдёт. Однако, пожалуйста, дочитайте этот раздел до конца, прежде чем начинать искать в интернете «где купить мазь ХХХХХ».

ВАЖНО! Назначение любой мази при базальноклеточном раке нельзя проводить без предварительного определения его гистологического типа. Это вызвано тем, что при морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме повышается риск рецидива.

Простой визуальный осмотр, дерматоскопия, соскоб или пункция НЕ заменяют гистологию.

Для этого перед процедурой, с помощью панч- или бритвенной биопсии, удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование.

Перечислю мази и, в скобках, их торговые названия в порядке уменьшения количества исследований, доказывающих их эффективность:

1. Имиквимод (Алдара, Кераворт).
2. 5-фторурациловая мазь (Флонида, Эфудикс).
3. Ингенол мебутат (Picato).
4. Тазаротен (Тазорак, Зорак, Тарзет).
5. Гликозиды соласодина (Курадерм).

Самое важно в этом разделе – показания по применению указанных мазей для лечения базальноклеточного рака кожи. Эти показания сформулированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) для мази с наиболее доказанной эффективностью – содержащей имиквимод. Однако, на мой взгляд, будет вполне правильным проецировать эти показания на все остальные кремы: [8]

1. для взрослых, без иммунодефицита (ВИЧ, гепатит В и С, пересадка органов);
2. для первичного очага базалиомы (не рецидив);
3. размером не более 2 см;
4. поверхностно-распространяющаяся форма;
5. расположение на туловище, шее или конечностях (кроме кистей и стоп).

Следующие три пункта для коллег:

1. диагноз подтвержден гистологически (фрагмент опухоли удален, направлен на гистологическое исследование, получено заключение: «базальноклеточный рак кожи»);
2. хирургический метод по каким-либо причинам не подходит пациенту;
3. нет сомнений в том, что пациент останется под контролем и будет соблюдать рекомендации.

Прочитав эти строки, вы увидите, что такой метод лечения может использоваться в очень ограниченном числе случаев.

Кликните на эту картинку, чтобы посмотреть фото до и после лечения базалиомы мазью с имиквимодом. Подставив остальные названия препаратов в поиске, вы увидите аналогичные фото для других средств.

Противопоказания для лечения мазями при базалиоме:

• очаг базальноклеточного рака с высоким риском рецидива (см. таблицу в первой части статьи);
• отсутствие полного набора показаний;
• беременность, лактация;
• детский возраст.

Осложнения:

• в некоторых случаях лечение может давать частичный эффект, выраженный только на поверхности образования, в то время как в более глубоких слоях кожи ткань базалиомы сохраняется;
• в ходе лечения мазью могут появиться отек, покраснение и болезненность в месте нанесения.

Минусы:

• очень ограниченная сфера применения;
• длительность лечения до 6 недель.

Плюсы в сравнении с хирургическими методами:

• безболезненность, без нарушения кожных покровов;
• косметический результат может быть лучше в сравнении с хирургическими методами.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Фотодинамическая терапия при базалиоме

Суть метода (ФДТ):

• С помощью инъекции в опухоль или на ее поверхность (в виде крема) помещается специальное вещество (фотосенсибилизатор), которое увеличивает чувствительность всех клеток организма к воздействию света определенной длины волны.

• Клетки базальноклеточного рака накапливают его с намного большей интенсивностью, чем здоровые.

• На последнем этапе на область опухоли воздействуют лазерным лучом, запускается химическая реакция, в результате которой злокачественные клетки гибнут.

• Воспаление, которое возникает вокруг очага, также активизирует иммунитет на борьбу с раком кожи.

Перед тем как начать ФДТ, врач должен быть уверен, что удаляет именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме применение ФДТ нежелательно в связи с повышенным риском рецидива.

Это значит, что перед процедурой удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование, после которого подтверждается диагноз «базальноклеточный рак».

НЕ дерматоскопия, НЕ соскоб или пункция и уж точно НЕ простой визуальный осмотр.

Для получения материала для гистологического исследования может быть использована панч- или бритвенная биопсия:

А дальше начинается интересное.

Оказывается, что этот вид лечения не рекомендован FDA для базальноклеточного рака кожи в США (данные от 2016 года) [8]. В то же время онкологические ассоциации (NCCN, например) допускают применение метода. Как же так? Неужели есть какие-то сложности с этим способом лечения? Мне удалось найти два фотосенсибилизатора с наибольшей доказательно базой.

1. Для фотосенсибилизатора аминолевулиновой кислоты (торговое название Аласенс) проведено исследование на 247 пациентах с 745 очагами поверхностной базалиомы, оно показало полный регресс опухоли, сохранявшийся в течение 5 лет после лечения в 88 % случаев. [9] На мой взгляд, исследование крупное, результаты убедительные. Важно отметить, что все диагнозы подтверждены гистологически – как первичные опухоли, так и рецидивы.
2. Для фотосенсибилизатора метил-аминолевулиновой кислоты (торговое название Метвикс, Метвикия) тоже есть очень крупный обзор [10]. Он включает данные 602 пациентов, у которых проводилось лечение 988 очагов поверхностной или узловой формы базальноклеточного рака.Частота полного регресса базалиомы при поверхностной форме варьировала от 85 до 93 % на третьем месяце наблюдения и снижалась до 75 % на 5-м году наблюдения.Полный регресс у пациентов с узловой формой базальноклеточного рака наблюдался в 75–82 % случаев на 3-й месяц и снижался до 77 % случаев на 5-й год наблюдения.

Мой обзор препаратов не претендует на 100%-ю полноту. Однако он точно не будет полным, если я не остановлюсь на фотосенсибилизаторах, которые используются в России, и исследованиях, которые доказывают их эффективность.

1. Радахлорин (он же Бремахлорин) и Фотодитазин. Первое, что меня насторожило, – на сайтах pubmed.com, medscape.com и cochrane.org я не нашел исследований эффективности этих фотосенсибилизаторов при проведении ФДТ у пациентов с базалиомой. Исследования в культурах клеток эндометриальной карциномы, гепатоцеллюлярной карциномы, рака молочной железы, лёгкого, пищевода, а про базалиому нет.

Ок, смотрим отечественную литературу. А в ней результаты очень хорошие.

• 74 пациента с различными формами базалиомы – поверхностной, нодулярной, язвенной склеродермоподобной и морфеаформной. Безрецидивный период составил 5 лет почти у 98 % (из 43) пациентов, которым вводился Радахлорин, и 97 % (из 31) в группе Фотодитазина. [11]
• 172 пациента с различными формами базалиомы. Проводилось внутриочаговое введение Радахлорина с последующим облучением опухоли лазером определенной длины волны. Безрецидивный период у 94 % пациентов составил 2 года. Насколько я понял из публикации, дальнейшее наблюдение не проводилось. [12]

Других исследований с бóльшим числом пациентов или с более длительным периодом наблюдения мне не удалось найти в отечественной литературе.

Получается странная ситуация: по одну сторону океана фотосенсибилизаторы с одними результатами, по другую – с другими.

Мое субъективное мнение: исследования аминолевулиновой и метил-аминолевулиновой кислот кажутся мне более убедительными по причине большего числа пациентов и более длительного времени наблюдения. Именно поэтому, если бы для меня встал вопрос проведения фотодинамической терапии себе любимому, я бы проводил ее с применением метил-аминолевулиновой кислоты. Исследования этого препарата отличаются наибольшим количеством пациентов и максимальным временем наблюдения за развитием рецидива.

Фото до и после фотодинамической терапии можно посмотреть, кликнув на эту картинку.

Лечение	Источник 1 (% рецидивов)	Источник 2 (% рецидивов)	Источник 3 (% рецидивов)
Метод Mohs	1 %	3,8 %	2,5 %
Хирургическое иссечение скальпелем	10,1 %	3,8 %	~2,7 %
Лучевая терапия	8,7 %	3,5 %	~5,75 %
Электрокоаугуляция и пр.	7,7 %	6,9 %	Нет данных
Криодеструкция	7,5 %	22,3 %	~22,2 %
ФДТ	Нет данных

Charlotte M. Clark, Megan Furniss, Julian M. Mackay-Wiggan. Basal Cell Carcinoma: An Evidence-Based Treatment Update. Am J Clin Dermatol DOI 10.1007 / s 40257-014-0070-z, 2014.

Источник 3. Обобщены данные40 исследований,несколькихтысяч пациентов.

Drucker AM, Adam GP et al. Treatments of Primary Basal Cell Carcinoma of the Skin: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2018 Oct 2; 169 (7): 456–466. doi: 10.7326 / M18–0678.

Источник 2. Обобщены данные45 исследований о2204очагах базальноклеточного рака.

Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol. 1989 Mar; 15(3): 315–28.

Источник 1.Обобщены данные106 исследованийи сотенпациентовс базалиомой.

Чем ниже риск рецидива, тем выше эффективность метода.

В таблице я перечислю методы лечения в порядке убывания эффективности, по данным крупных метаанализов.

ГЛАВНЫЙ ВОПРОС № 3. Как же правильно выбрать метод лечения базалиомы?

В связи с вышесказанным представляется логичным использовать химиотерапию как вторую линию лечения при базальноклеточном раке. Особенно актуальным это будет для пациентов, у которых не отмечается регресса опухоли или развилась устойчивость к таргетным препаратам.

Применение препарата в очень большом проценте случаев связано с выраженными побочными явлениями, такими как токсическое воздействие на почки, тошнота и рвота, диарея, выпадение волос, боль в суставах, потеря равновесия, отёки, выраженная утомляемость, звон в ушах.

Основным препаратом для химиотерапии при базальноклеточном раке является Цисплатин. Его эффективность не была изучена в проспективных или рандомизированных клинических исследованиях, в связи с чем она варьирует в очень широких пределах – от минимальных изменений в размерах до полного исчезновения опухоли.

Химиотерапия

• Высокая частота побочных явлений
• Ответ на лечение развивается максимум в 50-60% случаев.

Минусы

• мышечные спазмы;
• выпадение волос;
• потеря вкусовых ощущений;
• снижение веса;
• повышенное утомление;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• диарея.

Осложнения:

• повышенная чувствительность к Висмодегибу;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет;
• тяжелое нарушение функции почек (Cl креатинина 30 мл/мин);
• одновременное применение ЛС, содержащих зверобой продырявленный.

Противопоказания для таргетных препаратов при базалиоме:

1. Диагноз «базальноклеточный рак» должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Не ЦИТОлогическим, не дерматоскопией и не визуальным осмотром.
2. Нужно получить консультацию онколога федерального (!) онкологического учреждения. Я знаю только два – НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина в Москве.
3. В заключении должно быть написано, что с учетом стадии заболевания показано применение препарата Эриведж (Висмодегиб).
4. Едете в свой регион и просите своего лечащего онколога назначить указанный препарат и выписать на него рецепт. Совсем хорошо, если то же самое получится сделать через врачебную комиссию. Если лечащий доктор или врачебная комиссия сопротивляются, покажите им практические рекомендации Минздрава РФ по лечению базальноклеточного рака кожи.
5. Если кто-то не соглашается или выдача препарата затягивается – пишите жалобы главному врачу, в Росздравнадзор и пр., консультируйтесь у юристов, их услуги все равно будут дешевле, чем покупка препарата за свой счет.
6. Если схема не работает – вас оперативно и бесплатно проконсультируют о дальнейших действиях на форуме «Движение против рака».

По моему опыту общения с коллегами и пациентами, алгоритм действий по получению препарата следующий:

Висмодегиб в 2018 году включили в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) . Это значит, что его можно получать бесплатно от государства.

Вам очень повезло, если вы этого не знали, но нашли мою статью.

Хорошие новости

Не хочу устраивать здесь экономический анализ, но для меня совершенно очевидно, что для человека со среднестатистической зарплатой эти суммы недоступны.

Одной упаковки хватает на один месяц приема, средняя длительность лечения, по данным указанных исследований, может составлять от 1 до 3 лет.

Препарат Эриведж (Висмодегиб) по состоянию на 2019 год стоит около 400 000 рублей за одну упаковку. Одомзо (Сонидегиб) – 550 000 рублей.

Стоимость таргетных препаратов при базалиоме

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548583/

Не буду излишне углубляться в подробности исследований. Для нас важно отметить, что эти два препарата существуют и дают хороший эффект у большого процента пациентов с неоперабельной или метастатической базалиомой.

Для Сонидегиба характерны те же побочные явления, что и для Висмодегиба (см. таблицу выше). Они встречаются с похожей частотой и в большом проценте случаев могут приводить к отмене лечения.

В группе базальноклеточного рака с метастазами (13 пациентов) на 30-й месяц наблюдений выявлено 1 уменьшение, 11 стабилизаций и только одно увеличение размеров опухоли. В этой группе ответ на лечение в разной степени был у 92 % людей.

Таким образом, в этой группе результат от лечения в той или иной мере проявился у 90 % участников.

В группе неоперабельной базалиомы (всего 66 пациентов) к 30-му месяцу было отмечено 3 полных исчезновения, 34 уменьшения и 23 стабилизации размеров опухоли. Рост очага на фоне лечения выявлен только у одного пациента.

Международное рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование препарата Сонидегиб проводилось на бо́льшем числе пациентов (230), чем для Висмодегиба, однако частота полного исчезновения опухоли (полный регресс) была значительно меньше. [16]

Причина	Количество пациентов
Побочные явления	22
Смерть (без связи с препаратом)	3
Потеря связи с пациентом	3
По решению врача	10
По решению пациента	27
Рост опухоли на фоне лечения	29

На 39-й месяц исследования 96 пациентов из 104 прекратили лечение по следующим причинам.

• мышечные спазмы;
• выпадение волос;
• потеря вкусовых ощущений;
• снижение веса;
• повышенное утомление;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• диарея.

К сожалению, у такой эффективности лечения есть и неприятная обратная сторона, связанная с побочными явлениями этого препарата:

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4006072/

В группе базальноклеточного рака с метастазами (таких было 33 человека) у 16 получен частичный регресс, т. е. у 49 % участников наблюдалось уменьшение опухоли в различной степени. К сожалению, полное исчезновение опухолевого очага не развилось ни у одного пациента.

В группе неоперабельной базалиомы (70 человек) отмечено уменьшение опухоли у 38. Другими словами, ответ на лечение был получен у 60 % пациентов. Среди этих 60 % (38 человек) у 20 участников исследования опухоль полностью исчезла и у 18 – был частичный регресс (уменьшение).

В 2017 году опубликованы результаты мультицентрового двухкогортного исследования эффективности Висмодегиба на 104 пациентах с метастатическим или неоперабельным базальноклеточным раком кожи. Исследование 2-й фазы. [15]

Однако с открытием Висмодегиба (Vismodegib, торговое название Эриведж) и Сонидегиба (Sonidegib, торговое название Одомзо) ситуация изменилась.

Еще буквально 10 лет назад у пациентов, фотографии которых я разместил в этой статье, практически не было шансов пройти путь от картинок «А» к картинкам «С». Крайне токсичные химиопрепараты в сочетании с лучевой терапией не увеличивали среднюю продолжительность жизни пациентов. Этот показатель при метастатической базалиоме составлял около 10 месяцев с момента постановки диагноза. [14]

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163765/

Вот примеры ситуаций, в которых таргетная терапия может быть эффективной:

1. При развитии метастазов базалиомы (крайне редкое состояние, в литературе описано не более 300 случаев).
2. При выраженном местном распространении опухоли, когда она прорастает в подлежащие ткани и хирургия, лучевая терапия невозможны или противопоказаны.

 Побочные эффекты при химиотерапии рака кожи

Химиотерапия является весьма эффективным методом лечения злокачественных новообразований. Химиотерапевтические препараты оказывают воздействие на клетки, которые быстро делятся. Но, необходимо иметь в виду, что в организме человека, кроме раковых клеток, есть и здоровые клетки, которые характеризуются быстрым ростом и делением. Это клетки кроветворной системы и крови, ротовой полости, слизистой желудочно-кишечного тракта, влагалища, носа, клетки волосяных луковиц и ногтей.

Однако есть и положительная сторона: эти клетки могут восстанавливаться в результате повреждения от химиотерапевтического лечения в отличие от раковых клеток. Раковые клетки не обладают такой способностью. Поэтому после окончания химиотерапии все побочные эффекты пройдут – вырастут волосы, пройдут инфекционные осложнения, вернется энергичность.

Во время курса химиотерапии можно принимать поддерживающие препараты. Эти лекарства помогают справиться с побочными эффектами. Многие побочные явления, связанные с химиотерапией, исчезают довольно быстро. Но иногда побочные эффекты дают о себе знать на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Последствием химиотерапии может быть остеопороз – ослабление и разрежение костной ткани. У женщин в пременопаузе химиотерапия может повлиять на состояние яичников. Это способствует ослаблению костной ткани. Такой эффект наблюдается при приеме комбинации химиотерапевтических препаратов – фторурацила, метотрексата, циклофосфамида.

Одним из побочных эффектов таксотера является повышенное слезотечение. Он вызывает раздражение слезных протоков. Адриамицин может токсически воздействовать на сердечно-сосудистую систему. Для того, чтобы избежать нежелательного эффекта адриамицин применяется в безопасных дозах.

Таргетная терапия

Лучевая терапия при раке кожи

Лучевая терапия при злокачественных новообразования кожи используется как самостоятельный метод терапии или в комбинации с хирургической операцией. При лучевой терапии используется нейронное излучение, бета-излучение, гамма-излучение, рентгеновские лучи. Современные схемы лечения позволяют свести к минимуму облучение здоровых клеток. В злокачественных же клетках разрушаются молекулы, они гибнут или теряют способность к делению. Показаниями к лучевой терапии являются:

• Противопоказание к общему наркозу и невозможность из-за этого провести операцию
• Терапия рецидивировавшего рака кожи
• Необходимость в достижении хорошего косметического эффекта
• Большой размер новообразования
• Расположение опухоли в труднодоступных для оперативного вмешательства местах
• Удаленное расположение новообразования от крупных сосудов и жизненно важных органов

Лечение рака кожи производится контактным методом. Индивидуально устанавливается длительность процедуры, доза облучения и количество сеансов. При проведении процедуры нужно лечь на кушетку и лежать неподвижно. Излучатель прикладывают к новообразованию, и проводится сеанс лучевой терапии длительностью до 10 минут. После сеанса лечения Вы не будете испытывать боли или каких-либо неприятных ощущений. После процедуры необходимо отдохнуть 10-20 минут и идти домой. Радиация не накапливается в организме во время лечения. Поэтому Вы можете не бояться облучить здоровых людей и свободно общаться с ними. Эффективность лучевой терапии сравнима с эффектом хирургической операции. Однако этот метод является менее травматичным. На начальных стадиях лучевое лечение проиводит к выздоровлению в 95 процентах случаев.

Системное лечение базалиомы

• Косметический результат может быть лучше.

Плюсы в сравнении с хирургическими методами:

• Эффективность криодеструкции, как правило, ниже, чем у хирургических методов.

Минусы:

• После процедуры на месте опухоли могут появиться выраженные отечность, покраснение и болезненность.

Осложнения:

• Очаг базальноклеточного рака с высоким риском рецидива (см. таблицу в конце статьи).

Противопоказания для криодеструкции при базалиоме:

Фотографии до и после лечения базалиомы методом криодеструкции появятся после клика на эту картинку.

Важно отметить, что при отсутствии индикатора, например при использовании тупфера (он же ватная палочка), нельзя контролировать температуру. Это значит, что ткани могут охладиться недостаточно и, следовательно, вероятность рецидива будет выше.

На видео ниже представлен процесс криодеструкции себорейного кератоза – при базалиоме происходит все то же самое. Вы можете увидеть, как по достижении нужной температуры в конкретной точке индикатор приобретает зеленый цвет:

1. В процессе криодеструкции очаг базальноклеточного рака и небольшую площадь вокруг него охлаждают до определенной температуры (−50–60 градусов) в течение не менее 30 секунд. Таких циклов должно быть не менее двух. [13]

Для этого используют разные процедуры, например панч- или бритвенную биопсию:

Врач должен быть уверен, что с помощью криодеструкции удалит именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме этого делать не следует.

1. Перед началом криодеструкции диагноз должен быть подтвержден морфологически. Это значит, что удаленный фрагмент опухоли или весь очаг целиком направляют на гистологическое исследование. НЕ дерматоскопия, НЕ соскоб или пункция и уж точно НЕ простой визуальный осмотр.

Есть несколько правил правильной криодеструкции, которые необходимо знать пациенту.

Все просто – опухоль замораживают жидким азотом. В результате клетки базальноклеточного рака разрушаются. Существуют разные способы доставки азота к опухоли – классическая ватная палочка, зонд и аппликатор.

Криодеструкция при базалиоме

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

• не нарушается целостность кожных покровов;
• короткое время лечения – один или несколько сеансов;
• косметический результат может быть лучше.

Преимущества в сравнении с хирургическими методами:

• эффективность ФДТ, как правило, ниже, чем у хирургических методов;
• может возникнуть необходимость носить темные очки несколько дней после процедуры.

Недостатки:

• после лечения вокруг опухоли появляются отечность, покраснение и болезненность;
• аллергические реакции на фотосенсибилизатор.

Осложнения:

• очаг базальноклеточного рака с высоким риском рецидива (см. таблицу в первой части статьи);
• аллергические реакции на фотосенсибилизатор;
• порфирия;
• фотодерматоз;
• беременность, лактация;
• детский возраст.

Противопоказания для фотодинамической терапии при базалиоме:

~17 %

~25,74 %

5-фторурациловая мазь

Нет данных

18,8 %

19,9 %

мазь имиквимод

Нет данных

14,1 %

16,6 %

мазь с гликозидами соласодина

Нет данных

Нет данных

~35,8 %

Отдельно отмечу такие препараты, как «Ингибиторы сигнального пути Hedgehog». Необходимо ещё раз отметить, что эти препараты являются последней надеждой в ситуации, когда хирургия невозможна, а другие методы лечения исчерпали свои возможности.

Как интерпретировать данные этой таблицы?

1. Пожалуйста, не сравнивайте данные двух столбцов между собой – такое сравнение некорректно.
2. Цифры стоит сравнивать только в пределах одного столбца.

Из данных таблицы можно сделать очевидный вывод: Наиболее эффективный метод лечения базальноклеточного рака кожи – микрографическая хирургия по Mohs. Сравнимые результаты может дать хирургическое иссечение. При невозможности применения хирургических методов или по косметическим показаниям следует применять лучевую терапию.

Все остальные методы: мази, фотодинамическая терапия, криодеструкция, лазер, радионож, электрокоагуляция, по данным трех исследований, дают значительно больший процент рецидивов и не должны применяться для лечения очагов базалиомы с высоким риском рецидива.

Вы можете возразить: «Зачем мне эта ваша хирургия с ужасным шрамом, если можно вылечить базалиому фотодинамикой, криодеструкцией или мазью с хорошим косметическим результатом?»

Отвечаю: «Да, результат сначала будет хороший, однако если метод будет применен не адекватно ситуации – разовьется рецидив. После его устранения хороший косметический результат останется только в воспоминаниях. Необходимо будет делать выбор: или мы сейчас удаляем бо́льший объём тканей, или в будущем базалиома снова рецидивирует и тогда придется удалять еще больше».

Все сложности, связанные с хирургией или лучевой терапией базалиомы, – приемлемая жертва, которую стоит принести на алтарь профилактики рецидива.

Если все совсем плохо и опухоль прорастает в подлежащие ткани или в кости, – помните, что есть таргетные препараты и химиотерапия.

Теперь все то же самое, но сухим научным языком в виде официального документа от Минздрава.

Иммунотерапия

Пациенту вводится интерферон – белок аналогичный тому, который выpaбатывает иммунная система организма. Высокие дозы препарата позволяют иммунитету оказать максимальное влияние на злокачественные клетки, значительно их ослабляя. Такое лечение не используется как основное, но эффективно в комплексе.

Другие методы лечения

Кюретаж, электродесикация, лазерная вапоризация. Эти процедуры используются при опухолях самых ранних стадий, менее 1 см в диаметре.

Фотодинамическая терапия. Применяется при опухолях низкого риска. В организм сенсибилизатор. Затем опухоль облучают светом определенной длины волны. Сенсибилизатор активируется и разрушает новообразование изнутри. Для полного удаления опухоли может потребоваться несколько сеансов фотодинамической терапии.

Лучевая терапия. Применяется после операции при высоком риске рецидива опухоли. Иногда используется как радикальный метод лечения, вместо операции (обычно при расположении рака кожи в зонах, где его трудно удалить хирургическим методом). Облучение также применяют на поздней стадии рак кожи.

Лечение запущенного рака. Если опухоль дала метастазы, проводится удаление лимфатических узлов. На поздних стадиях патологии используют химиотерапию, таргетную терапию (ингибиторы EGFR), иммунотерапию. Они не излечивают заболевание, но увеличивают продолжительность жизни.

Чтобы пройти лечение рака кожи в Москве, обратитесь в нашу клинику. У нас работают опытные дерматологи-онкологи, которые удалят новообразование полностью, с хорошим эстетическим результатом. Актуальные цены лечения рака кожи разными методами посмотрите в нашем прайсе или уточните по телефону.

Лечение рака кожи

До сих пор наиболее эффективным вариантом лечения рака кожи является хирургическое удаление. При этом ликвидируются все подозрительные образования, которые могут оказаться злокачественными. Такая мера предпринимается для уменьшения риска перерождения обычных новообразований в опасные опухоли. Доброкачественную или злокачественную форму невуса можно определить лишь после биопсии удаленного очага.

Конечно, не все новообразования подлежат удалению. Есть особые признаки, которые говорят о возможном развитии раковой опухоли. Своевременное их выявление – это путь к профилактике рака кожи. Поэтому вновь выделим важность составления карты родинок, особенно для людей, кровные родственники которых перенесли какие-либо злокачественные заболевания (неблагоприятная наследственность – немаловажный фактор риска при раке).

Лечение меланомы в Германии подразумевает, что удаление проводится всегда с иссечением не только опухоли, но и окружающей здоровой ткани. Это необходимо для подтверждения того, что все раковые клетки удалены. В зависимости от распространенности процесса могут быть удалены и «сторожевые» лимфатические узлы, в которых при гистологии обнаруживаются опухолевые клетки. Если косметический дефект после подобных операций большой и требует корректировки, то может быть проведена частичная пересадка кожного трансплантата.

В клиниках Германии все удаленные новообразования подвергаются гистологическому исследованию с последующим тщательным анализом полученного результата. Цель такого исследования – определить, какой патологический процесс в них происходит (доброкачественный или злокачественный), и дать его детальное описание. От результатов гистологического исследования будет зависеть тактика дальнейшего лечения.

Кроме хирургического лечения онкологии, может быть проведена лучевая, фотодинамическая и иммуномодулирующая терапия.

Лучевая терапия направлена на разрушение генетического материала опухолевой клетки (РНК и ДНК). При этом точное целенаправленное воздействие минимизирует повреждение здоровых тканей.

• При фотодинамической терапии пациент получает препарат, который делает раковые клетки чувствительными к свету. После этого проводится облучение поверхности кожи и внутренних органов (при наличии метастаз) и клетки, которые накопили фотосенсибилизатор, разрушаются.
• Начиная с 2004 года, в клиниках Германии применяют иммуномодулирующую терапию, которая активирует клеточный иммунитет для борьбы с раковыми структурами.
• Системная химиотерапия в основном направлена на лечение метастаз, когда необходимо комплексное воздействие на организм.

Если в организме уже есть метастазы, лечение рака кожи затруднено. Однако в Германии используются новые способы терапии, в частности стереотаксическая радиохирургия.

Стереотаксической радиохирургией называется метод лечения множественных опухолей небольшого размера в органах, пораженных метастазами. Это универсальная методика, с появлением которой увеличились шансы на выживание у больных с метастатическим поражением легких, печени и головного мозга.

Раньше такие пациенты получали агрессивное лучевое лечение и химиотерапию, которые не могли полностью уничтожить метастатические очаги. Сегодня в клиниках Германии данный метод позволяет не просто назначать лечение, а делать прогнозы относительно благоприятного разрешения.

Метод основан на сфокусированном воздействии рентгеновских лучей на ДНК раковых клеток, остатки опухоли и метастазы для их ликвидации без повреждения здоровых тканей. Стереотаксическое влияние может проводиться посредством линейных ускорителей, кибер-ножа или гамма-ножа. Это бескровный и точный способ вылечить рак, обеспечивающий меньшее вмешательство в организм, чем применяемые с этой же целью открытые операции. Он позволяет удалять злокачественные клетки в труднодоступных местах.

Стереотаксическая хирургия обеспечивает точнейшую навигацию, от которой зависит успех оперативного вмешательства, а также позволяет хирургу наблюдать за реакцией на лечение непосредственно в очаге поражения. Метод не требует применения общей анестезии и обеспечивает короткие сроки выздоровления.

Современное лечение рака кожи в Германии

Как указывалось выше, хирургическое лечение онкологии основано на удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Вот только проблема состоит в том, чтобы обозначить границы здоровой ткани, ведь раковые клетки характеризуются бесконтрольным ростом и распространением. Поэтому перед хирургом возникает дилемма: удалить как можно больше здоровой кожи или же постараться оставить нежный рубец и сохранить здоровые структуры.

Сегодня при лечении онкологии кожи в Германии перед немецкими врачами такая проблема не стоит, потому что здесь специалисты применяют инновационный хирургический метод удаления рака кожи по Мохсу (MOHS).

В процессе операции хирург сначала удаляет видимую злокачественную опухоль, а затем аккуратно иссекает из операционной раны внешне измененный слой ткани и подвергает его топографическому и микроскопическому исследованию.

Если в удаленном слое ткани обнаруживаются злокачественные клетки, из того участка, где они были обнаружены, берется новый слой. Такие заборы продолжаются до тех пор, пока в иссекаемом слое не перестанут выявляться атипичные клетки.

Так как резекция ткани производится с наибольшей точностью и с минимальным косметическим дефектом, этот метод особенно успешно применяют для хирургического вмешательства в области лица.

Операция по MOHS проводится под местной анестезией и легко переносится пациентами. Продолжается она несколько часов. После окончания манипуляции госпитализация в клинике не требуется. Эффективность этого метода высокая, притом что стоимость лечения рака кожи в Германии относительно демократичная.

Лечение злокачественных новообразований кожи

При раке кожи (базальноклеточном и плоскоклеточном) на ранних стадиях предпочтителен хирургический метод лечения. Врачи полностью удаляют новообразование, захватив небольшой участок окружающей ткани. Иногда проводят кюретаж (выскабливание) с прижиганием, фотодинамическую терапию и криотерапию.

При локализации опухоли на лице, в области половых органов или пальцев предпочтение может быть отдано микрографической технике Моса (MOHS). Опухоль удаляют особым образом и непосредственно во время операции исследуют края раны под микроскопом на предмет наличия опухолевых клеток.

 

Если поражены регионарные лимфатические узлы, их также нужно удалить. В некоторых случаях показан курс послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии на область регионарных лимфоузлов. Если имеются противопоказания к хирургическому лечению, назначают курс лучевой терапии.

При метастатическом раке кожи назначают химиотерапию. Цель лечения в данном случае — не избавить пациента от злокачественной опухоли, а продлить его жизнь, купировать симптомы, затормозить прогрессирование заболевания.

Похожей тактики придерживаются при лечении меланомы. Врачи всегда стремятся удалить опухоль полностью и обеспечить негативный край резекции, т. е. по результатам биопсии вблизи линии разреза не должно быть злокачественных клеток. При метастатических и неоперабельных меланомах вводят противоопухолевые препараты.

В настоящее время существуют новые классы лекарственных препаратов, которые помогают дольше держать болезнь под контролем и повысить выживаемость среди пациентов:

• Таргетные препараты, который в отличие от классических химиопрепаратов работают более целенаправленно. Каждый из них имеет определённую мишень: атакует молекулу, с помощью которой опухолевые клетки бесконтрольно размножаются и поддерживают свою жизнедеятельность.
• Иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Это наиболее новый и весьма перспективный класс лекарственных средств.

Метод лечения рака кожи

Проблема лечения актинического кератоза и «немеланомного» рака кожи является актуальной для населения всего мира. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, рецидивирующим характером течения, частой локализацией на открытых участках кожного покрова, особенно на лице, недостаточной эффективностью существующих методов терапии, значимыми косметическими дефектами. Развитие медицинской науки с целью поиска более эффективных и щадящих методов терапии «немеланомного» рака кожи ведется в разных направлениях, одним из которых является фотодинамическая терапия.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой эффективный и неинвазивный метод лечения рака кожи, основанный на избирательном накоплении опухолевыми клетками фотосенсибилизирующего препарата и их дальнейшего фотодинамического повреждения в ходе химических реакций, возникающих под действием света определенного спектра.

Основным компонентом описанной выше реакции является фотосенсибилизатор (ФС) — вещество, повышающее чувствительность патологических тканей к свету. Интерес к ФДТ дерматологов и онкологов обусловлен тем, что разрушение опухоли или пораженных тканей достигается при облучении их низкоинтенсивным световым излучением. Введение ФС исключает опасность неконтролируемого температурного повреждения тканей и органов. Это означает, что воздействие таким методом эффективно разрушает измененные участки кожи, максимально сохраняя окружающие здоровые ткани.

Лампа излучает холодный видимый свет в красном спектре. Применение крема Метвикс® приводит к селективному увеличению содержания порфиринов в опухолевых клетках. Эти фотоактивные частицы делают опухолевые клетки чувствительными к свету. В здоровых клетках содержание порфиринов очень незначительное.

После активации клеточных мембран и измененных тканей при помощи ФС, происходит их бомбардирование частицами света и полное разрушение. Замещение погибших опухолевых клеток на здоровые дает отличный косметический результат.

Таким образом, фотодинамическая терапия с использованием препарата Метвикс® занимает лидирующую позицию в мире для лечения и долгосрочного ведения пациентов с «немеланомными» типами рака кожи и актиническим кератозом.

Показания к применению фотодинамической терапии с применением Метвикса®:

1. актинический кератоз лица и волосистой части головы;
2. поверхностный и/или узелковый базально-клеточный рак кожи (базалиома кожи);
3. плоскоклеточный рак кожи in situ (болезнь Боуэна).

Противопоказания к фотодинамической терапии:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• склеродермоподобный базально-клеточный рак кожи;
• порфирия;
• аллергические реакции к арахисовому маслу;
• не рекомендуется во время беременности.

Процедура фотодинамической терапии с кремом Метвикс® проводится в 3 этапа:

1. Этап подготовки: проводится обезболивание, выполняется механическая обработка очага, удаляются все чешуйки и корочки.
2. Этап нанесения крема Метвикс: крем наносится тонким слоем на пораженный участок, накрывается окклюзионной повязкой на 3 часа.
3. Экспозиция светом: облучение длится 7-10 минут. На время сеанса облучения врач и пациент надевают специальные очки, обеспечивающие защиту глаз. Во время процедуры нет необходимости защищать от излучения здоровую, необработанную часть кожи, окружающую пораженные участки.

После проведенной процедуры пациенту рекомендуется защищать обработанный участок от солнечного облучения и очень яркого света внутри помещения не менее 48 ч.

Эффект от лечения следует оценивать через 3 месяца после процедуры.

Для лечения актинического кератоза проводят один сеанс фотодинамической терапии. Через три месяца оценивается результат лечения и, при необходимости проводят второй сеанс.

Для лечения Базалиомы и болезни Боуэна следует провести два сеанса с интервалом в 7 дней между ними.

Преимущества фотодинамической терапии при лечении рака кожи

Фотодинамическая терапия – уникальный метод лечения рака кожи, обладающим большим количеством преимуществ:

• Неинвазивное лечение только пораженного участка кожи опухолевой тканью.
• Лечение рака кожи в труднодоступных участках кожи для хирургического лечения (нос, ушные раковины).
• Возможность многократного применения Фотодинамической терапии (ФДТ).
• Возможность проведения лечения пожилым людям и больным с тяжелой сопутствующей патологией.
• Возможность проведения лечения в амбулаторных условиях.
• Во время одного лечебного сеанса можно проводить обработку нескольких очагов поражения.

К счастью, рак кожи относится к тем заболеваниям, которые можно предупредить. Помните о том, что при появлении любых необычных пятен или новообразований на коже, а также изменений уже существующих родинок следует сразу обратиться к врачу дерматологу для проведения полного обследования кожного покрова.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое); Режим общий, стол 15
Медикаментозное лечение
 
Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне
— хирургические лечение – иссечение опухоли кожи под местной анестезией с гистологическим исследованием
— криотерапия
— лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
 
Дальнейшее ведение
После хирургического лечения: ежедневно перевязки, антибиотикотерапия

Лечение (стационар)

    

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза → ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства или КазНИИОиР.

Немедикаментозное лечение

Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В раннем послеоперационном периоде – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.

Диета стол — №15 (либо другой стол в зависимости от сопутствующего заболевания), после хирургического лечения – №15. (либо другой стол в зависимости от сопутствующего заболевания)

Медикаментозное лечение

Хирургическое вмешательство

• При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-2,0см от краев образования под наркозом.

• При локализации рака кожи на пальцах кисти и стопы с прорастанием в соединительную и костную ткань выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
• При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части ампутация ушной раковины.
• При локализации опухоли на коже волосистой части головы с прорастанием в кость черепа выполняется широкое иссечение опухоли кожи с резекцией участка кости черепа, пластика дефекта комбинированными лоскутами

Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага или при выявлении.
Профилактическая лимфодиссекция  не выполняется.

Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при раке кожи

Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция. Операция Дюкена.

Лечение по стадиям
Базальноклеточный рак:

I и II стадии (T1-2N0M0):

• хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики; 

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ или реиссечение. 

• Или лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.

• Или криотерапия
• Или фотодинамическая терапия

III стадия  (T3N0M0):

• широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта
• при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, – ампутация конечности;
• При локализации опухоли на коже волосистой части головы с прорастанием в кость черепа выполняется широкое иссечение опухоли кожи с резекцией участка кости черепа, пластика дефекта комбинированными лоскутами

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ. 

• при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 50–70 Гр
• или самостоятельная лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
• Или фотодинамическая терапия
• или электрохимиотерапия

​

IV стадия (любая Т любая N M1):

лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия).

Плоскоклеточный рак, метатипический рак, рак придатков кожи:
I стадия:

• хирургическое удаление опухоли;

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ.

• лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
• Криотерапия
• Фотодинамическая терапия

II стадия (T2N0M0)

• широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта + лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ. 

• лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.
• Электрохимиотерапия
• Фотодинамическая терапия

III стадия  (T3N0M0):

• широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта + лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования и послеоперационное ложе опухоли+ химиотерапия
• при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, – ампутация конечности;
• При локализации опухоли на коже волосистой части головы с прорастанием в кость черепа выполняется широкое иссечение опухоли кожи с резекцией участка кости черепа, пластика дефекта комбинированными лоскутами
• при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 50–70 Гр
• электрохимиотерапия

III стадия (любая T  N1  M0):

• широкое иссечение опухоли кожи с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта + лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования и послеоперационное ложе опухоли+ химиотерапия;
• электрохимиотерапия + хирургическое лечение

IV стадия (любая Т любая N M1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия).

Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм рака кожи:

А) Цисплатин — 75 мг/м2 в/в 1й день
Доксолек – 50мг/м2 в/в 1й день

В) Цисплатин – 25мг/м2 в/в 1-5й дни
Метотрексат – 15мг/м2 в/в 1,8,15й дни
Блеомицин – 15мг в/в 1,3,5,8,10,12й дни
С) Этопозид – 100мг/м2 в/в 1-3й дни
Цисплатин – 100мг/м2 в/в 1й день
 

Химиопрепараты
Цисплатин-ЛЭНС	50мг 2-3фл
Доксолек	10мг, 50мг 5-10фл
Метотрексат	10мг, 15мг, 50мг, 500мг, 1000мг
Блеомицин	30мг
Этопозид	100мг
Висмодегиб (только при базально-клеточном раке)	150мг

Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.

Дальнейшее ведение
Профилактика
Профилактика рака кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предраковых заболеваний, что требует онкологической настороженности у дерматологов и терапевтов.
При выявлении трансформации предракового дерматоза в рак дерматолог должен направить больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе тактики лечения.
Важная роль принадлежит санитарной пропаганде знаний среди населения о клинических проявлениях новообразования с тем, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки при его возникновении.
Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях инсоляции, особенно это касается блондинов со светлой кожей. О недопустимости воздействия УФИ должны быть предупреждены и больные ЗН кожи.
Нужно свести к минимуму применение лучевой терапии по поводу различных заболеваний кожи, в том числе базалиом, особенно у молодых лиц.
Важную роль в профилактике рака кожи играет соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Лица, занятые на таких производствах, должны подвергаться систематическим медосмотрам.  связи с частой ассоциацией ВПЧ16 и ВПЧ18 с плоскоклеточным раком половых органов, для профилактики генитального рака целесообразно проведение вирусологического обследования на наличие групп риска.
Так как одним из важнейших факторов возникновения карциномы является хроническое повреждение солнечными лучами, прежде всего следует уделить внимание защите от солнца. Важнейшие правила:
— при пребывании на свежем воздухе следует по возможности находиться в тени,
— особенно в солнечные дни следует носить непроницаемую для солнечных лучей одежду, в том числе шляпу с по возможности широкими полями, а также использовать солнцезащитные кремы,
— солнечное излучение наиболее сильно в обед, между 10 и 15 часами. Солнечные ванны в это время наиболее вредны,
— лучевое повреждение могут оказывать также и искусственные ультрафиолетовые лучи (солярии, сварочные работы, УФ-терапия по медицинским показаниям).
Эти правила особенно важны для детей. Кожа у них особенно чувствительна, и дети обычно не могут самостоятельно контролировать свое пребывание под открытым небом.
Также очень важны регулярные контроли у врача-дерматолога, особенно для пожилых людей и людей из групп риска (например, после трансплантации органов), а также для тех, у кого уже были раковые заболевания кожи либо предстадии. Это делает возможным распознание в ранних стадиях, облегчает лечение и улучшает прогноз.
У тех, у кого однажды была базальноклеточная карцинома, существенно повышен риск повторного возникновения новой опухоли. Повторное заболевание развивается примерно у каждого третьего пациента, причём в большинстве случаев новые опухоли образуются в течение ближайших трёх лет. Поэтому ежегодные врачебные контроли в виде клинического осмотра кожи рекомендуются как минимум в течение трёх лет после окончания лечения. Кроме того, пациентам рекомендуется самим внимательно следить за своей кожей и в подозрительных случаях обращаться к врачу.
Программа активного диспансерного наблюдения за больными БКР в условиях ПМСП

 

Выявленные больные после проведенного лечения находятся по поводу БКР под активным диспансерным наблюдением (ДО-11) с целью  раннего выявления рецидива и возможного лечения.
Целесообразно  наблюдать больных  без отягощающих факторов риска не болеем 3 лет. Этого срока наблюдения вполне достаточно для уточнения прогноза и выявления возможного рецидива заболевания. При этом осмотр проводится в первые 2года  4 раза в год, в 3- 1р в год.
Больных с первично-множественным  рецидивирующим раком рекомендуется брать на активное наблюдение сразу пожизненно. Это обусловлено тем, что у больных первично-множественными формами  заболевания число рецидивов в месте лечения опухоли было в 7,8 раза выше, чем у больных с единичной опухолью. Рецидивы  в месте удаления рака у больных  с единичной формой заболевания возникали на протяжении первых 3 лет наблюдения, а с множественной – на 3-5-м годах. В этой группе больных  проводится углубленная ежегодная диспансеризация, направленная на раннее выявление онкологических заболеваний различной локализации.
Пациенты, получившие лечение по поводу плоскоклеточного, метатипического рака и придатков кожи рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака кожи: 
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить 1 раз в 3 месяца, на на 3 год — 1 раз в 6 месяцев, с 4 года – 1 раз в год или чаще при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. 
Объем обследования: 
1. Анамнез, локальный осмотр  и физикальное обследование  
2. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 месяца 1-2 года, 1 раз в 6 месяцев 3 год, 1 раз в год с 4-года наблюдения. 
3. Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в 3 месяца 1-2 года, 1 раз в 6 месяцев 3 год, 1 раз в год с 4-года наблюдения. 
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей. 
 
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ОПИСАННЫХ В ПРОТОКОЛЕ
•        Объективные признаки отсутствия опухоли, регрессии опухоли, мтс
•        УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива
•        Рентген данные об отсутствии отдаленных мтс
•        Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии
•        Заживление послеоперационной раны
•        Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой)  

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Наличие на поверхности кожи единичного или множественных болезненных или безболезненных опухолевидных образований, шероховатых бляшек или кратерообразных язвенных дефектов, кровоточивость при контакте, увеличение периферических лимфоузлов, локальные боли
 
Показания для экстренной госпитализации:
•           показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет

Лечение рака кожи народными средствами: рецепты и рекомендации. Сода, чистотел, семена льна от рака кожи

Лечение народными средствами

Кожный покров считается самым крупным по площади органом у человека. Любые травмы кожи, а также перерождение клеток под воздействием отрицательных факторов являются причиной появления рака кожи. Современные методики устранения такого заболевание и длительный прием химиопрепаратов могут только ухудшить общее состояние больного. На начальной стадии рака кожи хорошего эффекта можно добиться от использования народных средств.

Перед использованием любого средства народной медицины важно провести консультацию у онколога, так как самостоятельное лечение народными средствами может быть очень опасным. Официальная медицина, как правило, с большим скептицизмом относится к народным методам лечения заболевания, считая их слабыми и не всегда результативными. Но вместе с этим средства народной медицины являются самыми безопасными для организма и органов. Многие народные методы часто применяют для лечения онкологии, и специалисты признают их эффект. Лучше всего при лечении рака кожи народными средствами за основу выбирать прием медикаментов и проведение физиотерапевтических процедур.

Действенный эффект трав

Рак начинает активно развиваться на поверхностном слое кожи, а далее распространяется на остальные участки эпидермиса, формируя выраженные пятна либо наросты разного цвета. Лечение рака кожи народными средствами (использование настоек трав, отваров, спиртовых средств) помогает значительно облегчить симптомы заболевания и снизить скорость его развития.

Использование чистотела

Среди всех лекарственных культур для борьбы с раком особой популярностью пользуется чистотел, который помогает замедлить рост и развитие атипичных клеток. Из чистотела от рака кожи можно изготовить как простые настойки, так и целебные мази. При приготовлении водного настоя следует одну столовую ложку травы залить стаканом горячей воды, дождаться остывания настоя и употреблять его на протяжении дня по столовой ложке.

Спиртовая настойка намного результативнее при борьбе с заболеванием, поэтому измельченную культуру заливают тем же количеством водки, чтобы она полностью покрыла массу травы. По прошествии 7 дней средство процеживают и готовую настойку начинают применять каждый день перед обедом. Сначала дозировка доходит до 20 капель, после доводится до 50 капель (прибавляют по одной капле в день). Также настойку можно разбавлять небольшим количеством воды.

Отвар хмеля

Среди трав от рака кожи выделяется своими противоопухолевыми свойствами хмель. Именно его часто используют для борьбы с развивающейся опухолью. Чтобы приготовить средство, нужно взять цветки хмеля (одна столовая ложка) и залить стаканом горячей воды, смесь кипятится на медленном огне на протяжении минуты. По прошествии нескольких часов средство процеживается и употребляется на протяжении дня по трети стакана.

Отвар готовят также из измельченных корней культуры. Используется пропорция: стакан горячей воды на чайную ложку воды. Смесь ставят на медленный огонь на 5-6 минут, после настаивают несколько часов. Готовое средство нужно принимать по четверти стакана на протяжении дня вместе с водочной настойкой: по 25 капель в каждую порцию.

Туя и сахар

Лечение плоскоклеточного рака кожи народными средствами можно проводить с помощью листьев туи и сахара. Для приготовления лечебного средства нужно промыть килограмм листьев культуры, хорошо просушить их и измельчить. После этого масса растения перемещается в большую чашку и засыпается 2 кг сахара.

Массу ставят под тяжелый пресс на несколько месяцев, после из нее должна выйти сладкая жидкость, которую сливают в отдельную чистую емкость. Употреблять готовое средство следует каждый день по чайной ложке.

Золотой ус

Золотой ус – домашняя культура, которая высоко ценится в медицине и помогает избавляться от многих заболеваний и проблем. Растение применяется как вспомогательное средство при лечении рака кожи народными средствами. Собранные листки культуры нужно хорошо промыть, высушить и растереть в ступе. Полученная кашица накладывается на бинт и прикладывается к больному участку. Большего эффекта от средства можно добиться, если прибавить к нему массу из тысячелистника. Марлю следует менять несколько раз в день.

Использование лопуха

Лопух – это культура, которая произрастает повсеместно. Из корней такого растения можно приготовить целебную водочную настойку. Для этого корни культуры хорошо промывают и измельчают. В отдельную емкость прибавляют 10 столовых ложек растения и заливают 0,5 литрами водки, после ставят в сухое и затемненное место на 14 дней. Настойку следует употреблять по столовой ложке три раза в день. Также можно каждый день съедать небольшое количество свеженатертых корней растения.

Применение пищевой соды

Пищевая сода при лечении рака кожи начала использоваться еще в конце прошлого столетия. Специальную терапию разработал итальянский ученый: нужно принимать 20 % раствор пищевой соды вместе с инъекцией в само место поражения. Было доказано, что в кислой среде раковые клетки быстро прогрессируют и распространяются, поэтому важно нейтрализовать их с помощью бикарбоната.

Средство следует употреблять три раза в сутки по 1 грамму. Для хорошего эффекта дополнительно вводится внутривенно 4 % раствор бикарбоната с интервалом в 4 часа. Передозировка чаще всего быстро проходит, не приводя к неприятным последствиям.

Применение прополиса

Прополис при раке кожи можно использовать в следующем виде:

1. Приготовление мази. Для этого 200 грамм прополиса разогревают на паровой бане до получения однородной консистенции, после в нее добавляют свиной жир либо рафинированное подсолнечное масло. Готовое средство остужают до комнатной температуры и ставят в холодильник. Смесь накладывается на больной участок тела несколько раз в день.
2. Существует еще один рецепт мази из прополиса: в соотношении 1 к 10 следует смешать порошок веселки и жидкого масла прополиса, средство прикладывается с бинтом на больной участок.
3. Прополис также оказывает цитостатическое воздействие при употреблении его внутрь. Растение помогает снизить скорость развития злокачественного образования. Для этого культуру следует употреблять по 5 грамм за час до еды.

Семена льна

Врачи установили, что семена льна от рака кожи дают положительный эффект. Средства с семенами льна в составе помогают:

• подавить рост опухолевого образования (на начальной стадии он может и вовсе прекратиться);
• сократить риск перерождения опухоли до злокачественной формы;
• блокировать рецепторы, стимулирующие клетки рака к росту;
• блокировать приток крови к больному участку;
• уменьшить частоту метастазирования.

Лечение рака кожи народными средствами в данном случае, по отзывам многих пациентов, приносит хороший результат.