Лечение рака желудка по стадиям: можно ли вылечить, прогнозы выживаемости, паллиативная помощь

Обследование и диагностика

Для правильного определения стадии новообразования необходимо выполнить стандартные диагностические процедуры.

Всегда:

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией опухоли;
• Гистологическое исследование биоптата (полученного при ФЭГДС);
• КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза;
• Анализ крови на онкомаркеры (Ca 72-4, Ca 19-9).

Иногда:

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS);
• Биопсия лимфоузлов желудка под EUS-наведением;
• Рентгеноскопия желудка с пероральным контрастированием;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ);
• УЗИ шейных лимфоузлов;
• МРТ головного мозга;
• Иммуногистохимическое исследование биоптата.

В отличие от рака прямой и ободочной кишки, тактика лечения рака желудка не столь однозначна, что обуславливает необходимость более детального обследования. Это связано со сложным и разветвленным кровоснабжением и, как следствие, более обширной лимфатической системой желудка.

Так при раке желудка широко используется неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия, даже в случаях, когда операция технически возможна и без нее. Это связано со стремлением к снижению вероятности рецидива и метастазирования заболевания, что и достигается с помощью предоперационного медикаментозного (химиотерапевтического) лечения в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Клиники, в которых я оперирую, оснащены всем необходимым оборудованием и штатом квалифицированных специалистов для проведения всестороннего обследования в соответствии с мировыми стандартами. Мы используем клинические  рекомендации ESMO и NCCN, что позволяет правильно стадировать заболевание даже в диагностически сложных случаях. Однако следует учитывать, что лечение возможно и при наличии метастазов, при этом в некоторых случаях достижимо приостановление и регресс заболевания.

Стадии рака желудка

Стадия 0. Когда опухоль локализуется в толще слизистой оболочки, без выхода в ее основание (базальную мембрану) и в подслизистый слой. Выявление опухоли на данной стадии обычно происходит при онкоскрининге или случайно, при обследовании по поводу других заболеваний. Выявление на данной стадии можно считать удачей, поскольку возможно сохранить орган: лечение выполняется путем эндоскопической (через гастроскоп) резекцией слизистой оболочки.

Стадия I. На этой стадии опухоль прорастает в подслизистый слой, а иногда и в мышечную оболочку желудка, однако метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют. При минимальной инвазии в подслизистый слой все еще возможна эндоскопическая резекция слизистой, но чаще все же показана операция с частичным или полным (в зависимости от локализации) удалением желудка и лимфатических узлов.

Стадия II. Рак распространился в более глубокие слои желудка и, возможно, в близлежащие лимфатические узлы. Операция по удалению части или всего желудка, а также расширенное удаление лимфатических узлов (D2-лимфаденэктомия), по-прежнему является основным методом лечения. Очень вероятно, что будет назначена химиотерапия до и после операции.

Стадия III. Рак прорастает в серозную оболочку. Метастазы в регионарных (близлежащих) лимфоузлах на этой стадии есть всегда, но метастазы в других органах и отдаленных лимфатических узлах еще отсутствуют. Операция с широким удалением лимфоузлов все еще возможна, но вместе с пред- и послеоперационной химиотерапией. Несмотря на агрессивное лечение, риск рецидива или прогрессирования (появления отдаленных метастазов) после лечения велик.

Стадия IV. Это последняя стадия рака. Во время нее рак уже пророс в соседние органы или дал в них (в основном в печень, легкие, отдаленные лимфоузлы) метастазы. Операция на данной стадии очень редко бывает возможной. Основное лечение: химио- и таргетная терапия. Редко, при значительном регрессе опухоли на фоне медикаментозного лечения и хорошем состоянии пациента, может быть предложена операция с частичным удалением соседнего пораженного органа (при прорастании в него).

Дифференциальный диагноз

 Дифференциальный диагноз:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Язвенная болезнь	Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы.	обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8 — 12 нед. после установления диагноза язвенной болезни.	Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии.
Полипы желудка	Для исключения злокачественного характера полипов необходима биопсия.	Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка.	Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании.
Лимфома желудка	Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori.	Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия.	Для верификациии типирования необходима глубокая биопсия с иммуно- гистохимическим исследованием, наиболее часто речь идѐт о В-клеточной лимфоме.
Саркома желудка	Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.	Для верификации и типирования необходима биопсия для верификации диагноза	Характеризуется  медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [16, 17]
Немедикаментозное лечение[16]:

• Соблюдение диеты №1 для пациентов с раком желудка — пожизненное.
• Ношение бандажа, ограничение физической нагрузки – в течении 6-и месяцев;

Медикаментозное лечение [17]:

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): нет.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	МНН лекарственного средства	Способ применения	УД
Фторпиримидины	Капецитабин	2000 мг/м2, 1-14 дни, таблетки, внутрь	А

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цели лечения:

• полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием; достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса

 
Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек).
Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии.

Лечение в зависимости от стадии; Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:

• Дистальная субтотальная гастрэктомия.
• Проксимальная субтотальная гастрэктомия.
• Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (при наличия соответствующего оборудования)
• Гастрэктомия (тотальная).
• Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения техники проведения операций).
• Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадии IIIА, IIIВ, IIIС

• Гастрэктомия.
• Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3- Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2- 3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).
• Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.

Стадия IV

• Оперативное лечение с паллиативной целью, например, при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.
• Адъювантные курсы полихимиотерапии;
• Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.

Рецидив

Хирургические вмешательства (индивидуализированно):

• различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
• эндоскопическое разрушение опухоли;
• установка стентов.

Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
 

Немедикаментозное лечение [5, 9, 16, 17]:

Режим:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий).
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета: для пациентов в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком желудка — пожизненное.
 

Медикаментозное лечение [5, 9, 16, 17]:

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а также для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 

Показания к химиотерапии:

• гистологически верифицированные ЗНО желудка;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
• отказ пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:

Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние пациента по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.

 
Относительные противопоказания:

• беременность;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия.

 
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Предпочтительные режимы (УД-А):

1. Фторурацил и оксалиплатин: Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно в дни 1 и 2 дни — цикл каждые 14 дней.
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1-й день
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день — цикл каждые 14 дней;
 
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день; Цикл каждые 3 недели.
 

1. FLOT (в качестве периоперативного режима)

Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день; Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день; Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 14 дней, 4 цикла предоперационно и 4 цикла после операции в общей сложности 8 циклов.
 

Другие рекомендуемые режимы (УД-В):

1. Фторурацил и цисплатин
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 48 часов в 1-2 дни; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 14 дней, 4-6 циклов до операции и 4-6 циклов после операции — всего 12 курсов.
 

• В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.

 
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Предпочтительные режимы (УД — А)

1. Паклитаксел и карбоплатин Паклитаксел 50 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 2 в/в в 1-й день; Еженедельно в течение 5 недель.

1. Фторурацил и оксалиплатин Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в 1 день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 800 мг/м2 в виде непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней — 3 цикла совместно лучевой терапией и 3 цикла после.
 

1. Капецитабин и оксалиплатин

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1, 15 и 29 дни;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.

Другие рекомендуемые режимы (УД — В):

1. Фторурацил и цисплатин

Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 и 29 дни;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов, ежедневно в дни 1-4 и 29-32;
Цикл 35 дней.
 
Цисплатин 15 мг/м2 в/в ежедневно в 1-5 дни;
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 дни;
Интервалом каждые 21 день — 2 курса.
 

1. Капецитабин и цисплатин Цисплатин 30 мг/м2 в/в в 1 день;

Капецитабин 800 мг/м2 внутрь в 1-5 дни в течение 5 недель;
 

1. Паклитаксел и Фторурацил

Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 300 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии ежедневно в 1-5 дни; Еженедельно в течение 5 недель.
 
Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.
 
ПОСТОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
1.Фторурацил (болюс) и Кальция фолинат (или натрия фолинат) (УД — А)
 
Циклы 1, 3 и 4 (до и после облучения)
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг / м2 в/в струйно на 1-5 дни; Фторурацил 425 мг/м2 в/в струйно ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
 
Цикл 2 (с облучением)
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг/м2 в/в струйно на 1-4 дни и 31-33 дни; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно ежедневно на 1-4 и 31-33 дни;
Цикл каждые 35 дней.
 

1. цикл до и 2 цикла после химиолучевой теарпии:

Капецитабин 750-1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни. Цикл каждые 28 дней.
 

1. цикла до и 4 цикла после химиолучевой терапии:

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 2400 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 46 часов в день в первый день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Совместно с лучевой терапией:
Фторурацил 200-250 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 или 1-7 дни;
Еженедельно в течение 5 недель.
 
Совместно с лучевой терапией:
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь в 1-5 или 1-7 дни в течение 5 недель.
 
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
(для пациентов, подвергшихся первичной диссекции лимфатических узлов D2).
 

1. Капецитабин и оксалиплатин

Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день; Цикл каждые 21 день — 8 курсов.
 
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ИЛИ МЕСТНО- РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА (ПРОВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПОКАЗАНО)

Первая линия терапии (УД — А):

1. Трастузумаб (с химиотерапией)

Трастузумаб 8 мг/кг в/в нагрузочная доза на 1-й день, затем 6 мг/кг в/в, каждые 21 день (для HER позитивного рака) или Трастузумаб 6 мг/кг в/в нагрузочная доза в 1 день, затем 4 мг/кг в/в каждые 14 дней (для HER позитивного рака). Данные режимы рекомендовано проводить в комбинации с фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и препаратами платины (оксалиплатин либо цисплатин).

1. Ниволумаб* (PD-L1 CPS≥5), при HER-2 негативном варианте, в комбинации с фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и оксалиплатином.

* не зарегистрирован на территории Республики Казахстан

Предпочтительные режимы (УД-А):

1. Фторурацил и цисплатин

Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно 1-4 в дни.
Цикл каждые 28 дней.
 
Цисплатин 50 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
 
Цисплатин 80 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день; Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Цикл каждые 21 день.
 

1. Фторурацил и оксалиплатин

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1 день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день.
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
 
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 21 день.
 

• В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.

Другие рекомендуемые режимы (УД-В):

1. Паклитаксел с цисплатином или карбоплатином Паклитаксел 135-200 мг/м2 в/в в 1 день;

Цисплатин 75 мг/м2 в/в в 2 день; Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 90 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
 
Паклитаксел 200 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 5 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
 

1. Доцетаксел и цисплатин Доцетаксел 70-85 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 70-75 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

1. Фторпиримидины:

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
 
Капецитабин 1000-1250 мг/м2 внутрь, на 1-14 дни; Цикл каждые 21 день.
 

1. Таксаны:

Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.
 

1. Фтороурацил и иринотекан

Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 

1. Модифицированный DCF Доцетаксел 40 мг/м2 в/в в 1-й день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цисплатин 40 мг/м2 в/в в 3 день; Цикл каждые 14 дней.
 
Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день; Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1 день;
Карбоплатин AUC 6 в/в во 2-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-3 дни;
Цикл каждые 21 день.
 

1. ECF

Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-21 дни
Цикл каждые 21 день.

1. Модифицированная ECF Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-21 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.
 
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.
 
ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛИНИИ ТЕРАПИИ

Предпочтительные режимы (УД — А):

1. Рамуцирумаб и паклитаксел (категория 1)

Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни; Паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни; Цикл каждые 28 дней.
 

1. Таксаны:

Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.
 
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15 дни; Цикл каждые 28 дней.

1. Иринотекан

Иринотекан 250-350 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждый 21 день.
 
Иринотекан 150-180 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
 
Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждый 21 день.

1. Фторурацил и иринотекан

Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг / м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.

1. Трифлуридина / типирацила в дозе 35 мг / м2 2 раза в день в 1–5 й и 8–12 й дни  (третья и последующие линии лечения (категория 1)

Цикл каждые 28 дней

1. Пембролизумаб (при второй линии   ** полезен в определенных состояниях: высокой мутационной нагрузке TMB high (≥10 мутаций на мега-базу) или высоком уровне MSI-H.

**- показание не зарегистрировано в РК).
 

1. Пембролизумаб

(для третьей**или последующих линий с PD-L1-положительной экспрессией по СPS≥1. **- показание не зарегистрировано в РК)
Пембролизумаб 200 мг в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Другие рекомендуемые режимы: 

1. Рамуцирумаб (категория 1)

Рамуцирумаб 8 мг / кг в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
 

1. Иринотекан и цисплатин Иринотекан 65 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цисплатин 25-30 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждые 21 день.

1. Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в, FOLFIRI (Иринотекан 150–180 мг/м² в/в, Кальция фолинат 400 мг/м² в/ в, 5‑фторурацил 400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м²

в в 46–48 часов) в 1 и 15 день 28 дневного цикла
 

1. Рамуцирумаб и иринотекан (в случае если пациент уже ранее получал препараты таксанового ряда)

Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни.
Иринотекан 150 мг/м2 в/в 1 и 15 дни.
Цикл каждые 28 дней.
 

1. Доцетаксел и иринотекан Доцетаксел 35 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Иринотекан 50 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждые 21 день.

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

№ п/п		МНН ЛС	Доза, кратность, способ введения	УД
Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины
1.		цисплатин	75 мг/м2 1-й день, в/в	А
2.		карбоплатин	АUC 5-6 1-й день, в/в	А
Препараты растительного и природного происхождения
Микротрубочковые ингибиторы – таксаны
3.		доцетаксел	75 мг/м2 1-й день, в/в	А
4.		паклитаксел	175 мг/м2 1-й день, в/в	А
Антагонисты пиримидина – фторпиримидины
5.		капецитабин	2000 мг/м2, 1-14дни, таблетки, внутрь	А
Моноклональные антитела к факторам роста и их рецепторам
7.		трастузумаб	нагрузочная и поддерживающие дозы 1 раз в 3 недели до прогрессирования, в/в	А
8.		рамуцирумаб	8 мг/кг в/в в	А
Моноклональные антитела к рецепторам PD-1
10.		пембролизумаб	200 мг в/в в 1 день	А
Ингибиторы топоизомеразы 1
11.		иринотекан	140 мг/м2 в 1-й день, в/в	А
Ингибиторы топоизомеразы 11
12.		этопозид	100 мг/м2 1-5 дни, в/в	С
Комплексные соединения платины
13.		оксалиплатин	130 мг/м2 в 1-й день, в/в	А
Противоопухолевые антибиотики – флеомицины
14.		фторурацил	400 мг/м2 в/в болюсное введение	А
Аналог соматостатина.
15.		октреотид	0,1 мг п/к 3 раза в сутки	С
16.		лантреотид	90 мг каждые 28 дней в течение 2 месяцев 120 мг каждые 28 дней (4 недели)   60 мг каждые 28 дней (4 недели)	С
Иммуносупрессивным и противоопухолевым действием, является ингибитором mTOR
17.		эверолимус	10 мг внутрь	С
Ингибитор протеинтирозинкиназы
18.		иматиниб	400-800мг/сут., перорально, длительно	А
19.		сунитиниб	25-50 мг/сут., перорально, длительно	А

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

№ п/п	МНН ЛС	Доза, кратность, способ введения	УД
Препараты, снижающие токсичность противоопухолевой терапии
1.	кальция фолинат	400 мг/м2 в/в или 200 мг/м2 в/в	В
2.	динатрия фолинат	400 мг/м2 в/в или 200 мг/м2 в/в	С
3.	динатрия левофолинат	200 мг/м2 в/в или 100 мг/м2 в/в	С

 
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптомная терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости, затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1 раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
 
Ланреотид рекомендуемая начальная доза составляет 90 мг каждые 28 дней в течение 2 месяцев. В дальнейшем дозу следует подбирать в зависимости от достигнутого уменьшения симптоматики. В случае недостаточного ответа, оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза может быть увеличена до 120 мг каждые 28 дней (4 недели). В случае достаточного ответа, оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза может быть снижена до 60 мг каждые 28 дней (4 недели).
 
Нефункционирующие НЭО Ki67<2-10%, G1/G2:

1. аналоги соматостатина,
2. эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
3. эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид 1раз/28 дней, до прогрессирования

Ki67 3-20%, G1/G2:

1. фторурацил+эверолимус,
2. темозоломид+капецитабин,
3. аналоги соматостатина

Ki67>20%, G3:

1. карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2. темозоломид+бевацизумаб,
3. темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4. аналоги соматостатина

 
Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:

1. Цисплатин — 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Этопозид — 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
2. Карбоплатин – AUC 4-5. Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
3. Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день Повторение цикла каждые 3 недели;
4. Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели

Продолжительность курса 22 недели;

1. Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 — 5-й день Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели

Повторение цикла каждые 28 дней;

1. XELOX: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14 й дни;

 
Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными. Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400 мг/сут внутрь в течение 1 года или до прогрессирования.
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.
 

Хирургическое вмешательство [5, 9, 16,17]:

Виды хирургических вмешательств:

• Комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
• Внутриплевральная проксимальная субтотальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода при кардиоэзофагеальном раке, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
• Внутриплевральная гастрэктомия с резекция нижней трети пищевода при раке проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
• Проксимальная субтотальная гастрэктомия;
• Дистальная субтотальная гастрэктомия;
• Лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия (при наличии соответственного оборудования).

Показания к хирургическому лечению:

• гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:

• наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
• при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
• при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
• при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого
• процесса;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение:

• первый год – 1 раз в 3 мес.;
• второй год – 1 раз в 6 мес.;
  • в последующем, пожизненно — 1 раз в год.

Методы обследования:

• фиброгастроскопия;
• рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентгенологическое исследование легких;
• УЗИ периферических лимфатических узлов;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• осмотр гинеколога (у женщин);
• общий анализ крови.

По показаниям:

• Фиброколоноскопия;
• Ирригоскопия;
• КТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
• Ангиография сосудов брюшной полости;
• МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
• Сцинтиграфия костей скелета;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• «ответ опухоли» — регрессия опухоли после проведенного лечения;

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7] (УД – А).

• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Методы лечения

Возможны следующие методы лечения рака желудка:

• Основным методом лечения больных раком желудка является хирургический.

Операция может производиться классическим либо лапароскопическим способами. В ходе хирургического вмешательства может быть удалена часть желудка или весь желудок, части окружающих органов, лимфоузлы и т.д. Все зависит от размера новообразования и его распространенности на другие органы.

Также может применяться в качестве паллиативной меры химиотерапия.

3. Лечение

Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Рекомендуется выполнять лечение «раннего рака желудка» с помощью эндоскопических методов у отобранной группы больных [4, 5, 6, 7], см. критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки (A, Ib).

Комментарии:важной клинической особенностью раннего рака желудка является низкая частота лимфогенного метастазирования. Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т1 не превышает 10–15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет около 3%, а при вовлечении подслизистого достигает 20%. При сочетании таких признаков как инвазия в пределах слизистой оболочки, размеры опухоли до 2 см, I, IIa–b тип роста (см. выше), высокая или умеренная степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах практически не встречаются.

Однако даже при опухолях большей протяженности и инвазии подслизистого слоя поражение лимфатических узлов, как правило, ограничивается одним лимфатическим бассейном, при этом метастазирование в лимфатические узлы второго порядка наблюдается крайне редко, что позволяет выполнять экономные резекции желудка с ограниченным объемом вмешательства на лимфатических путях.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

• инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);
• аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
• I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;
• отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;
• отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у больных с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем больным выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (РКТ, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии.

Варианты эндоскопического лечения:

• Эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
• Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой;

Наиболее частые осложнения эндоскопического лечения – кровотечение и перфорация, поэтому больной должен быть подготовлен к эндоскопической резекции слизистой как к открытой операции. В большинстве случаев кровотечение удается оставить с помощью эндоскопических методов гемостаза. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой.

Удаленный фрагмент слизистой оболочки подвергают плановому гистологическому исследованию. При обнаружении инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявлении низкодифференцированных форм или наличии лимфовенозной инвазии показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0 [28] (A, Ia).

Комментарии:абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.

Относительные противопоказания: изолированное метастатическое поражение яичников.

При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.

Планирование и реализация хирургического лечения при раке желудка включает несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объёма операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция), выбор способа реконструкции.

Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

• При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа.
• При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.
• При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, комбинированный абдоминоторакальный доступ не улучшает отдаленные результаты в связи с ранним лимфогенным метастазированием в брюшной полости. В этих случаях рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ ( в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

Выбор объёма операции на желудке

Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:

• удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон;
• пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III-IV по Borrmann). Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.

Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространении опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann); Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко.

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию.

Лимфодиссекция

Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции – D2 при хирургическом лечении рака желудка [8, 9, 10, 11, 12, 13] (A, Ia).

Комментарии:поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB).

Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно (А), поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений (IA).

Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным (А), поскольку не оказывает влияния на прогноз и повышает частоту осложнений и летальность [14, 15, 15] (IA).

Показания к спленэктомии (С):

• непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
• _локализация T3-4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;
• интраоперационная травма;
• наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезёнки
• инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

• Рекомендуется выполнять хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования (29-33) (A, Ia).

Комментарии:при раннем раке желудка, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство (А).

Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения лимфатических узлов второго порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по раку желудка (А) адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T1 является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов №7; 8а; 9 (лимфаденэктомия D1+).

Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при раннем раке желудка обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA). Аналогичные результаты получены и в отношении лапароскопической гастрэктомии (IB). Лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А).

Операции раке с метастазами

Рак желудка в большинстве случаев довольно рано дает метастазы. Из числа наиболее часто поражаемых метастазами органов следует указать печень, поджелудочную железу, легкие, яичники (метастаз Крукенберга), а также брюшину, которая покрывается множественными раковыми узелками, что сопровождается выпотом жидкости в брюшную полость (асцитом). Помимо того, что метастазы могут приводить к развитию острых осложнений, требующие экстренной хирургической помощи (сдавление нижней полой вены), они существенно нарушают функционирование пораженных органов, значительно ухудшают общее состояние, нередко сопровождаясь нестерпимыми болями, требующими постоянного обезболивания.  

Как в  ведущих, в т.ч. зарубежных клиниках, так и в клиниках «Евроонко» для лечения метастазов рака желудка, в частности в печень, используется чрескожная чреспеченочная радиочастотная абляция (РЧА) – методика, вызывающая контролируемый асептический некроз метастатического очага, без повреждения окружающих тканей. Результатом такого некроза становится полная гибель опухолевых клеток метастаза. При ее выполнении, которое проводится под общим обезболиванием, под ультразвуковым контролем сквозь кожу вводится монополярный радиоволновой электрод, разогревающий именно нужный участок печени и вызывающий локальный некроз метастаза. РЧА может также проводится во время открытой операции на желудке и органах брюшной полости. РЧА метастазов печени дает возможность надолго продлить жизнь пациента без возникновения рецидивов.  У нас накоплен опыт неодократного проведения РЧА для полного устранения множества мелких метастазов печени, а также в случае появления новых метастатических очагов.

В отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии «Евроонко» выполняется химиоэмболизация артерий, питающих крупные метастазы, преимущественно в печени, с целью уменьшения негативного влияния метастазов рака на организм пациента. Прекращение кровотока в опухоли уже само по себе оказывает лечебное воздействие. Одновременная доставка в ткань опухоли химиопрепаратов разрушает ее изнутри, избавляя пациента от токсического действия лекарства на весь организм в целом.

В мире используется также такая методика лечения метастазов печени, как радиоэмболизация метастазов рака желудка в печень. Она проводится  под контролем ангиографа с помощью внутрисосудистой селективной катеризации сосудов печени. В сосуд, питающий опухоль, вводятся  эмболизирующие частицы с радиоактивным изотопом иттрий-90, которые в последующие после операции 64 часа продолжают изнутри воздействовать на опухоль. К сожалению, в нашей стране данная методика не доступна. Для этих целей мы направляем пациентов в клиники Израиля и Германии.

Малотравматичные резекции печени, включая радиочастотную аблацию метастазов рака в печень, в нашей клинике проводятся учеником профессора, д.м.н.  Юрия Ивановича Патютко, заместителем главного врача клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым. Кроме того, наиболее сложные операции выполняются самим Юрием Ивановичем Патютко, руководителем хирургического отделения опухолей печени РОНЦ им. Н. Н. Блохина.

При распространении опухолевого процесса – диссеминации метастазов опухоли желудка по брюшине (т.н. канцероматоз брюшины) может происходить накопление жидкости в брюшной полости. Это состояние называется асцит, оно довольно мучительно для пациента. В основном, оно обусловлено  механическим препятствием обратному всасыванию жидкости из брюшной полости, в норме происходящему очень интенсивно (до 1,5 л в сутки) и закупоркой лимфатических сосудов. При метастатическом поражении паренхимы печени, в основе развития асцита лежит, кроме того, препятствие венозному оттоку крови.

Нарушения регуляции водно-солевого обмена способствуют возникновению и нарастанию асцита. В зависимости от объема жидкости в брюшинной полости появляются те или иные расстройства и жалобы. До 1 л асцитической жидкости обычно можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании. Большее количество проявляется увеличением и деформацией живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, а в горизонтальном распластанным, «лягушачим». С увеличением количества жидкости нарастают чувство тяжести и тупые ноющие боли в животе. Затем развивается затруднение дыхания, появляются тошнота, отрыжка, нарушения стула, нарушение мочеиспускания, уменьшение количества отделяемой мочи, может сформироваться пупочная грыжа.

Когда жидкости становится больше 5 л и больше сдавление внутренних органов, нарушение экскурсии диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления приводят к смещению органов вверх, в грудную полость, вызывают дыхательную недостаточность и нарушение нормального крово- и лимфотока. При этом создаются благоприятные условия для быстрого и обширного метастазирования опухоли. Однако одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости может привести к возникновению тяжелых осложнений, поэтому в «Евроонко» для дренирования асцитов применяются современные методики лапароцентеза с использованием специальных помп для постепенного и дозированного удаления серозной жидкости.

Параллельно проводится инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, инфузии альбумина, коллоидов и объёмо-замещающих растворов. Для предотвращения возникновения асцита, после первичной эвакуации асцитической жидкости, мы активно используем цитостатические препараты, т.е. лекарственные вещества, способствующие уменьшению объема  выпота и более медленному накоплению жидкости, в том числе внутриполостное введение лекарственных препаратов. Внутриполостная химиотерапия эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев. Лапароцентез производится под ультразвуковой навигацией и при необходимости завершается установкой дренажа для длительной эвакуации жидкости.

Применяемые в нашей клинике катетеры не ограничивают естественную двигательную активность и обеспечивают возможность возвращения пациента к привычной деятельности. При рефрактерных и массивных асцитах возможно проведение паллиативных операций (установка перитонеовенозного шунта, частичная деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие). При таком комплексном подходе процедуру лапароцентеза требуется делать в 2-3 раза реже, чем при классическом проведении пункции брюшинной полости.

Лечение после операции

Часто назначаются:

• Химиотерапия. Это внутривенное введение специальных препаратов, убивающих раковые клетки. Применяется после операции или в качестве самостоятельного метода терапии.
• Лучевая терапия. Применяется при диффузно растущих опухолях как метод дополнительного лечения либо назначается в паллиативных целях.
• Эндоскопические манипуляции. Применяются для улучшения состояния больных, не способных питаться естественным путем и т.д.

Комбинированное лечение

При отсутствии противопоказаний пациентам с T2-4NлюбоеM0 рекомендуется проведение комбинированного лечения по одному из вариантов: 1). периоперационная химиотерапия (предпочтительнее) [18, 19, 40] (A, IA); 2). адъювантная химиотерапия (A, Ib); 3). Адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций), (A, Ib).

Комментарии:Периоперационная химиотерапия

В двух рандомизированных исследованиях показано, что проведение химиотерапии (режимы CF или ECF) на протяжении 8-9 недель до и после хирургического вмешательства приводит к достоверному значимому повышению частоты R0-резекций, БРВ и ОВ по сравнению с одним хирургическим лечением [18, 19]. Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ составил 13-14%. В германском исследовании AIO проведение по 4 курса химиотерапии по программе FLOT до и после хирургии привело к достоверному увеличению общей выживаемости по сравнению с периоперационной химиотерапией режимом ECF [40].

Адъювантная химиотерапия

В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1%, а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес – (Ib) к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB [17] (1b).

Адъювантную химиотерапию по схемам XELOX (CAPOX) (A) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей. Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев. Роль трастузумаба в адъювантной терапии HER2+ рака желудка изучается.

Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная химиолучевая терапия долгие годы являлась стандартом лечения в США на основании исследования, сравнивавшего адъювантную химиолучевую терапию с наблюдением [20]. Однако негативные результаты исследования CRITICS [41], не показавшего улучшения ОВ от добавления лучевой терапии к периоперационной терапии, и позитивные результаты исследований по периоперационной химиотерапии [8, 19, 40] привели к потери интереса к проведению адъювантной химиолучевой терапии. Проведение послеоперационной химиолучевой терапии может быть рекомендовано в случае нерадикального (R1/2) хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС)

• Рекомендуется назначение системной химиотерапии при местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС) [34, 35, 36] (A, Ia).

Комментарии:основным методом лечения диссеминированного рака желудка является лекарственный.

Лекарственная терапия первой линии

Рекомендуется назначение в первой линии лечения диссеминированного РЖ комбинированной ХТ, которая по сравнению с монотерапией достоверно улучшает показатели выживаемости больных [37] (A, Ia).

Комментарии:стандартом ХТ первой линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с фторпиримидинами (А), т.е. режимы CF, CX, XELOX, альтернативной комбинацией являются IF (1a), FOLFOX. Данные режимы являются равноэффективными, различаясь лишь по профилю токсичности. Cравнение иринотекана в комбинации с 5-ФУ и Лв (IF) с режимом цисплатин + 5-ФУ (CF) показало их равную эффективность. Трехкомпонентные режимы с включением доцетаксела, производных платины и фторурацила (DCF, mDCF, FLOT) приводит к улучшению ОВ, но ассоциированы с большей токсичностью (42-44).

При наличии метастазов рака желудка в кости помимо химиотерапии могут быть назначены бисфосфонаты (золедроновая кислота), по показаниям – лучевая терапия с анальгезирующей целью.

Таким образом, в качестве стандарта химиотерапии распространенного РЖ в первой линии рекомендован широкий спектр комбинированных режимов. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Для больных пожилого возраста или отягощенных сопутствующими заболеваниями наиболее приемлемой является комбинация XELOX. При отсутствии сопутствующих заболеваний, нарушения функции внутренних органов и молодом возрасте больным могут быть предложены трехкомпонентные режимы. Больным со статусом ECOG=2 и/или отягощенным сопутствующими заболеваниями возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим использованием комбинированных режимов при улучшении состояния или с режима XELOX.

При ECOG 3, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия.

Продолжительность химиотерапии

• Рекомендуется проведение цикловой химиотерапии первой линии на протяжении 18 недель (т.е. 6-8 трехнедельных или 9-12 двухнедельных циклов) с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни [37] (A, Ib).

Комментарии:при длительности интервала наблюдения (т.е. от момента окончания последнего цикла химиотерапии до регистрации прогрессирования болезни) более 3 месяцев во II линии лечения возможна реиндукция режима первой линии.

При прогрессировании болезни на фоне или в течение 3 месяцев после окончания химиотерапии I линии и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется химиотерапия II линии препаратами, не вошедшими в 1 линию лечения.

В случае прогрессирования болезни на фоне проведения адъювантной химиотерапии или в первые 6 месяцев после ее окончания, адъювантную ХТ следует считать I линией лечения, что требует изменения режима последующей лекарственной терапии II линии. Если прогрессирование болезни регистрируется через 6 и более месяцев после окончания адъювантной химиотерапии, то возможно возобновление лечения по той же схеме.

Лечение диссеминированного HER2+ рака желудка

• Рекомендуется применение трастузумаба с химиотерапией в первой линии [38] (A, Ib).

Комментарии:Трастузумаб в комбинации с 6–8 курсами химиотерапии с последующей поддерживающей терапией трастузумабом до прогрессирования болезни достоверно увеличивает ОВ. В дальнейшем в зависимости от сроков развития прогрессирования болезни (до или после 3 мес. поддерживающей терапии) может быть рекомендована либо химиотерапия 2 линии, либо реиндукция режима 1 линии.

Лекарственная терапия второй линии

• Рекомендуется проведение монохимиотерапии второй линии пациентам с ECOG PS=0-2 при отсутствии противопоказаний [39] (A, Ib).

Комментарии:сравнение доцетаксела и иринотекана во второй линии химиотерапии показало их равную эффективность [45]. Еженедельный паклитаксел обладает схожей с иринотеканом эффективностью, но лучшей переносимостью [46]. Добавление к еженедельному паклитакселу рамуцирумаба (анти-VEGFR-2 антитело) достоверно улучшает объективный эффект, выживаемость без прогрессирования болезни и ОВ по сравнению с одним паклитакселом [47]. Рамуцирумаб в монотерапии также продемонстрировал достоверное улучшение ОВ по сравнению с оптимальной симптоматической терапией [48], однако предпочтительнее его назначение в комбинации с паклитакселом. По данным рандомизированного исследования иммунотерапия ниволумабом во II-III линиях терапии увеличивает ОВ по сравнению с симптоматической терапией [49]. Наибольший выигрыш от применения анти-PD1 терапии (ниволумаб, пембролизумаб) наблюдается у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-high).

Принципы системной химиотерапии

• режимы химиотерапии, рекомендуемые для лечения аденокарциномы желудка и ПЖС, являются равноэффективными и взаимозаменяемыми;
• при выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;
• трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии (статус ECOG=0-1), не обремененным сопутствующими заболеваниями, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
• при наличии индивидуальных противопоказаний для назначения режимов 1-го уровня достоверности предпочтительно использование равноэффективных комбинаций, обладающих более благоприятным токсическим профилем из разряда модификаций режимов 1 категории или комбинаций 2А — 2В категории;
• необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения;
• допускается назначение альтернативных комбинаций и режимов противоопухолевых препаратов с учетом доступности лекарств, практических предпочтений и противопоказаний;
• предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-ФУ;
• эквивалентом инфузионному введению 5-ФУ является капецитабин;
• цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;
• для операбельных форм рака желудка и ПЖС предпочтителен мультидисциплинарный подход

3.5. Симптоматическая терапия

Целью ОСТ (от англ. Best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака желудка, меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни [36]

Кровотечение является частым осложнением рака желудка. Пациентам с острым кровотечение (рвота кровью или мелена) необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения, при ее неэффективности — или хирургическое вмешательство

Опухолевый стеноз

• Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование).
• Баллонная дилятация.
• Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза.
• Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов).
• Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания больных с дисфагией.
• Эндоскопическая или хирургическая еюностомия у больных со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка.

Лечение болевого синдрома

• Дистанционная лучевая терапия.
• Медикаментозная терапия.
• Локорегионарная анестезия.

Лечение асцита

• Диуретики.
• Лапароцентез.
• Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин в дозе 50-80 мг.

Химиотерапия

Внутривенное или пероральное введение в организм больного цитостатических препаратов – лекарств, останавливающих рост и развитие раковых клеток, или приводящих к их гибели. Периоперационная (до и после операции) или адъювантная (после оперативного вмешательства) химиотерапия применяется в сочетании с хирургическим лечением на всех стадиях рака желудка, кроме 0-IA. Она назначается для уменьшения размеров опухоли, улучшения прогноза операции, профилактики рецидива злокачественного процесса. При IV ст. заболевания паллиативная химиотерапия применяется с целью облегчения страданий пациента: для уменьшения размеров опухоли, давления ею на окружающие органы и ткани, снижения токсического воздействия продуктами распада новообразования.

В каких случаях в лечении рака желудка используется химиотерапия?

Химиотерапия применяется при локорегионарном раке желудка и метастатическом раке желудка. Ниже более подробно представлена тактика лечения в зависимости от распространения опухоли и общего состояния пациента.

Химиотерапия при локорегионарном раке желудка

Если рак желудка распространяется за пределы первого слоя стенки желудка (слизистой оболочки), его называют локорегиональным раком. Такой рак может иметь распространение и в близлежащие лимфатические узлы, но не в удаленные от желудка (это уже метастатический рак).

Хирургия может быть одним из вариантов лечения локорегионарных опухолей. При распространении опухоли на второй слой желудочной стенки (подслизистая оболочка), хирургия является основным методом лечения (стадия T1b).

Если опухоль проросла за пределы второго слоя стенки желудка (опухоли Т2, Т3 или Т4), существует несколько вариантов лечения, но в большинстве случаев (при опухолях Т3 и Т4) назначается химиотерапия. Химиотерапия может проводиться как после операции, так и в комбинации до и после операции (периоперационная химиотерапия).

Режимы химиотерапии, рекомендуемые до и после операции (периоперационная химиотерапия)

Предпочтительные режимы	Фторпиримидины и оксалиплатин
Фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел (FLOT)
Другие используемые режимы	Фторурацил и цисплатин

Читайте также:  Поверхностный гастрит: симптомы и причины заболевания, его диагностика

Также возможно сочетание химиотерапии и лучевой терапии (химиолучевая терапия) с последующей хирургической операцией. Это называется предоперационная химиолучевая терапия.

Режимы химиотерапии, рекомендуемые для предоперационной химиолучевой терапии

Предпочтительные режимы	Фторурацил и оксалиплатин
Фторурацил и цисплатин
Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и паклитаксел
Другие используемые режимы	Паклитаксел и карбоплатин

Когда проводится периоперационная химиотерапия или предоперационная лучевая терапия, врач назначает проведение томографии грудной клетки, живота и малого таза, чтобы убедиться, что рак уменьшился настолько, что его можно удалить хирургическим путем. При этом специальный контраст вводится в вену или дается в виде жидкости для питья.

Если достигнуто необходимое уменьшение опухоли, и нет противопоказаний для хирургического лечения, проводится операция.

Что делать, если опухоль не может быть удалена хирургическим путем?

Если состояние здоровья позволяет перенести серьезную операцию, но опухоль так распространена, что операция не будет успешна, у вас есть другие варианты лечения.

• Химиолучевая терапия, как попытка излечения рака. Ее также называют радикальной химиолучевой терапий.

Режимы химиотерапии, рекомендуемые при радикальной химиолучевой терапии

Предпочтительные режимы	Фторурацил и оксалиплатин
Фторурацил и цисплатин
Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и паклитаксел

• Системная химиотерапия (см. «Метастатический рак желудка»).

Нужна ли химиотерапия, если на первом этапе было проведено хирургическое лечение?

Если лечение было начато с операции, то результаты хирургического вмешательства используют для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения.

Не всегда хирург может удалить всю опухоль, которую видит. Предоперационное обследование имеет те или иные погрешности, и истинное распространение опухоли видно только во время операции.

Если в процессе операции стало понятно, что опухоль распространяется на структуры, которые нельзя удалить, проводится (по возможности) удаление основного компонента опухоли, но частично опухоль остается. Эта операция не излечивает, но уменьшает симптомы заболевания и увеличивает вероятность положительного ответа на химио- и лучевую терапию, т.к. чем меньше объем опухоли, тем выше вероятность ответа на лечение.

Обсуждаем систему ввода лекарств

На самом деле, от формы подачи препаратов успех лечения зависит в значительной степени. Медицинские работники давно разработали свои собственные определения различных методов поставки лекарств в организм больного. Обсудим самые популярные способы:

• MEP. В основном применяется для молодых пациентов, иммунитет которых еще способен бороться с раком желудка. Единственное условие – пациент должен быть без внутренних кровотечений, аллергии на конкретные препараты. Таблетки меняются раз в месяц, позволяя организму отдохнуть от отдельного препарата в пользу нового средства.
• ELF выписывается для людей, старше 55. Подача лекарств осуществляется в щадящей форме, средства подаются один раз в 27 дней. Процент Этопозида, Лейковорина и 5-фторурацила поставляется в течение 3 дней.
• TC – очень эффективный метод, но со своими условностями. Средства, используемые при TC-лечении, отличаются высокой токсичностью и способны вызывать серьезные побочные эффекты. В связи с этим TC выписывают сравнительно редко, но в определенных случаях без внутривенных инъекций Доцетаксела и Цисплатинома не обойтись.
• TCF. Продуктивно противостоит опухолям желудка, однако воздействие на организм пациента также достаточно ощутимо. Система подачи лекарств аналогична TC-методике, за тем исключением, что в ход также идет 5-фторурацил.
• ECF. Идеальное сочетание эффективности и слабых побочных эффектов. Сочетание Эпирубицина, Цисплатина и 5-фторурацила позволяет улучшать состояние больного за 20 недель методичного применения.
• FLOT. Подобные курсы подразумевают прием таких препаратов как Доцетаксел, Оксалиплатин и Лейковорин с 5-фторурацилом. Между применения должно пройти 2 недели.

Системы могут видоизменяться, в зависимости от конкретной клинической картины. Средства могут поступать в тело больного как в виде инъекций, так и в форме таблеток с суспензиями.

Как проявляются побочные эффекты химиотерапии рака желудка?

Побочные эффекты химиотерапии могут варьироваться у разных пациентов и зависят от типа препарата, количества принятого препарата (дозы) и продолжительности лечения. Обычными побочными эффектами являются: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, развитие воспаления и язв слизистой полости рта. Также могут появиться ломкость и изменения цвета ногтей.

Некоторые химиотерапевтические препараты наносят вред чувствительным нервам. Это называется сенсорная невропатия. Симптомы включают онемение, покалывание и боль в пальцах рук и ног. Также может появиться повышенная чувствительность к холоду и боль при легком прикосновении.

На консультации онколога клиники Рассвет вы можете узнать, как предотвратить или уменьшить побочные эффекты. Если вас беспокоит побочный эффект, возможно, есть способы помочь вам почувствовать себя лучше.

К каким осложнениям следует приготовиться

Помимо побочных эффектов, столь категоричное лечение болезни может вылиться в ряд осложнений. Помимо злокачественных образований, препараты могут негативно повлиять и на здоровые клетки организма. В большинстве случаев врачи борются не только с раком, но и с такими негативными проявлениями химиотерапии как:

• Проявление рака в других участках тела, помимо желудка.
• Снижение половой активности.
• Внутренние кровотечения, являющиеся сигналом о возвращении рака.
• Анорексия, появившаяся на почве отсутствия аппетита.
• Тяжелая диарея, другие серьезные расстройства ЖКТ.
• Снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов в крови.
• Анемия и тромбоцитопения.
• Изменение структуры волос, возможно обновление цвета и структуры луковиц.
• Внушительное изменение кровяного состава, приводящее к легкой утомляемости и кровотечениям.
• Расстройства слизистой, проблемы с усваиванием пищи.

Для предотвращения этих и многих других осложнений, пациентов регулярно направляются на анализы крови. Раз в 3 недели больной обязан сдавать кровь, чтобы своевременно обнаружить и пресечь новые диагнозы.

При появлении внутренних кровотечений, использование химиотерапии приостанавливается, чтобы дать организму время на восстановление. В отдельных ситуациях требуется переливание крови, чтобы компенсировать утраченные телом элементы. Серьезный недобор веса также является достаточным основанием для приостановления использования высокотоксичных препаратов.

Противопоказания для химиотерапии при раке желудка

Химиотерапевтическое лечение может быть противопоказано в таких случаях:

• Заключение междисциплинарной комиссии о бесполезности этого метода лечения в конкретном случае пациента;
• Если у пациента обширное метастазирование с поражением головного мозга и печени;
• Период беременности и лактации;
• При сердечной недостаточности;
• При наличии инфекций;
• Если общее состояние здоровья организма критическое;
• При истощении организма, резкой потере веса (кахексии); 
• Проведение химиотерапии прекращается при неэффективности лекарственного средства или серьезных побочных эффектах.

Таргетная терапия

В отличие от химиотерапии, препараты которой воздействуют на все, в том числе, здоровые клетки организма, при таргетной терапии применяются средства, действие которых направлено непосредственно на клетки опухоли. Это современная методика, в основе которой – взаимодействие препарата с рецепторами мутировавших клеток на молекулярном уровне. Она может применяться на всех стадиях заболевания – в сочетании с хирургическим лечением на I-III ст., а также при метастатическом раке желудка на IV ст. Обязательным условием для назначения таргетной терапии является предварительное молекулярно-генетическое исследование на определение мутации генов в клетках злокачественного новообразования (геномное секвенирование). Таргетная терапия, как правило, переносится пациентами легче, чем химиотерапевтическое лечение. С ее помощью можно добиться замедления роста опухоли, уменьшения ее размеров и, следовательно, связанных с этим патологических проявлений, улучшить качество и продолжительность жизни больного.

Таргетная терапия рака желудка

В лечении злокачественных опухолей желудка применяются три таргетных препарата:

1. Трастузумаб (Герцептин);
2. Рамуцирумаб (Цирамза);
3. Фам-трастузумаб дерукстекан (Энхерту).

Трастузумаб
Таргетная терапия рака желудка проводится в комбинации с химиотерапией при наличии у опухоли определенных молекулярно-генетических особенностей.
При наличии у опухоли желудка HER2-позитивного статуса (в 22% случаев) назначается  таргетная терапия препаратом  Трастузумаб  (торговое название Герцептин). 
Герцептин блокирует Her2neu рецепторы, которые реагируют на воздействие факторов роста опухолевой клетки и не дают ему действовать на них. В комбинации с химиотерапией Герцептин достоверно увеличивает выживаемость пациентов с распространенным (метастатическим) раком желудка.
Рамуцирумаб
Другой таргетный препарат Рамуцирумаб (торговое название Цирамза) — 
включен в клинические рекомендации для второй линии терапии рака желудка у пациентов с местнораспространенной или метастатической аденокарциномой.
Цирамза — человеческое моноклональное антитело, его действие направлено на подавление активации VEGFR2 и ангиогенеза в целом.
Таргетный препарат Цирамза применяется в комбинации с паклитакселом у ранее предлеченных пациентов с прогрессированием заболевания на фоне или после применения химиотерапии на основе препаратов платины и фторпиримидина, или в монорежиме.
Фам-трастузумаб дерукстекан
Фам-трастузумаб дерукстекан (Энхерту) — это новейший таргетный препарат, который в международных клинических исследованиях улучшил показатели ремиссии опухоли и общей выживаемости при рака желудка и получил статус «прорывной терапии» от FDA и был одобрен в ускоренном режиме.

Энхерту применяется в терапии HER2-позитивного рака желудка при прогрессировании на предыдущих линиях химиотерапии, включающих Герцептин. С одобрением фам-трастузумаба дерукстекана мы надеемся увидеть более длительные ремиссии у пациентов с распространенным раком желудка. Данные показывают, что больные, которые отвечают на терапию препаратом Энхерту, часто демонстрируют продолжительный ответ.
К сожалению, Энхерту пока что не зарегистрирован в России. Мы работаем по зарубежным протоколам и можем лечить согласно последним европейским и международным гайдлайнам, то есть если препарат уже одобрен FDA, применяется в США и Европе, но еще не зарегистрирован в России, мы можем назначить его пациенту. В этом случае пациент привозит его из-за границы. Так в июле 2021 года мы проводили таргетную терапию препаратом фам-трастузумаб дерукстекан пациенту с HER2-положительной аденокарциномой желудка.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – современная методика, которая проводится в рамках клинических исследований. Этот вид лечения направлен на активацию собственных защитных сил организма и уничтожение клеток злокачественной опухоли с помощью иммунной системы. Для иммунотерапии применяются препараты, представляющие собой белковые соединения, которые стимулируют активность иммунитета, ингибиторы контрольных точек, в результате применения которых опухолевые клетки становятся «мишенью» для иммунной системы. В результате иммунотерапии уменьшается размер опухоли, снижается ее токсическое действие на организм, улучшается общее состояние пациента.

Лечение рака желудка на разных стадиях

Терапия заболевания отличается на разных стадиях. Помимо стадии опухолевого процесса, план лечения определяется локализацией опухоли, общим состоянием пациента. В выборе лечебной тактики принимают участие несколько врачей – онколог, хирург, радиолог, эндоскопист, анестезиолог и другие специалисты, в зависимости от имеющихся у больного сопутствующих заболеваний и нарушений.

Стадии 0-IA

На ранних стадиях рака желудка – рак in situ, опухоль размером до 2 см с инвазией в пределах слизистой оболочки, без метастазов в л/узлы и отдаленного метастазирования – применяется хирургическое лечение. Возможна эндоскопическая резекция, лапароскопический метод либо стандартное/расширенное хирургическое вмешательство с лимфодиссекцией близлежащих узлов. Адъювантная химиотерапия при этих стадиях рака желудка не показана.

Стадии IB-III

При размере опухоли более 2 см, ее инвазии в подслизистый и мышечный слой, единичных или множественных метастазах в регионарные лимфоузлы показано комбинированное лечение – оперативное вмешательство в сочетании с периоперационной или адъювантной химиотерапией либо химиолучевой терапией. Объем оперативного вмешательства зависит от размера, локализации опухоли. Это может быть гастрэктомия или субтотальная резекция желудка в пределах здоровых тканей в сочетании с расширенной лимфодиссекцией. Периоперационная химио/ химиолучевая терапия предполагает назначение препаратов в течение нескольких недель – перед операцией и после нее. Адъювантная химио/химиолучевая терапия – назначается через 4-6 недель после хирургического вмешательства.

Лечение рака на IV стадии

Надо ли тратить последние месяцы на терапию рака? Сколько месяцев осталось жить? Чем определяется продолжительность жизни при метастазах? На что можно рассчитывать? Если нет спасения, то что можно сделать? Что обязательно предложат в хорошей клинике?

Вопреки сложившемуся мнению, IV стадия рака — это совсем не угроза смерти в ближайшем будущем и не отсутствие будущего вообще. Констатация у пациента IV стадии — только квалификация далеко зашедшего злокачественного процесса, когда первичная опухоль какого-либо органа сосуществует со своими дочерними очагами — метастазами.

Читайте также:  Хронический неатрофический гастрит: что это такое, причины, симптомы, диагностика, лечение, народные средства

Четвертая стадия — не смертный приговор, во всяком случае, ни один онколог не скажет, сколько жизни осталось. Так только в кино показывают, а в науке онкология чётко рассчитано, когда и что необходимо делать онкобольному, но вопрос «сколько мне осталось» останется без ответа не из-за гуманистических усмотрений, а потому что ответ знает только Бог.

Стоит ли лечиться при IV стадии?

Вот так жил человек, ничего не зная про зло внутри себя, но услышал диагноз и всё, жизнь в одночасье закончилась? Вчера жил и неплохо, а сегодня сборы на погост? Не кажется вам такая постановка проблемы полной ерундой? Для раковой клетки ваше знание о её существовании ничего не изменило — как рос рак, так и продолжает расти с той же скоростью, и никто в мире пока не в курсе, как быстро увеличивается опухоль. Рано складывать крылышки, у вас ещё есть время на борьбу.

Кто-то посчитает все труды напрасными и, отказавшись от любой терапии, выберет уход в беспробудную работу, дальние путешествия или депрессивное лежание лицом в стенку. Человек заслужил право распоряжаться своей жизнью, даже так неразумно.

Только клиническая практика показывает, что отказавшиеся от лечения через некоторое время обязательно обращаются к онкологу с мольбой «полечить».

И их полечат, правда, статус уже изменился, от онкологического больного потребуется больше труда, а результат будет куда хуже.

Всё надо делать своевременно, особенно бороться за свою жизнь и здоровье. Можно делать химиотерапию и путешествовать, и работать, и вообще жить «на всю катушку», но с разумными ограничениями в некоторые периоды. Глупо отвергать абсолютно всё — все предлагаемые онкологами способы, если боязно химиотерапии, то улучшить качество и продлить жизнь помогут симптоматическая и паллиативная терапия.

В некоторых ситуациях «наилучшая сопроводительная терапия» даёт не худший результат, чем специальное противоопухолевое лечение с химиотерапией во главе.

Вот что действительно необходимо больному IV стадией, так найти того врача и ту клинику, где проведут оптимальное лечение, согласующееся с жизненными пожеланиями нездорового человека.

Где сделают не больше необходимого и во благо, не уступая агрессивному устремлению близких «спасать во что бы то ни стало и любой кровью».

Сложно, но надо взять себя в руки — успокоиться и начать лечение, ведь всё уже случилось — рак есть, и вы не властны изменить прошлое, а за будущее можно и нужно побороться.

Сколько живут с раком IV стадии?

Сегодня онкологи столкнулись с возрастанием числа операций по поводу раннего рака молочной железы при стабильности средней продолжительности жизни, что говорит об избыточности лечения некоторых женщин.

Какие-то опухоли вообще не надо было даже трогать — они не стали причиной смерти, если бы их не обнаружили, женщина могла прожить всю жизнь без лишних неприятностей.

Только науке сегодня неизвестно, какая будущая жизнь уготована человеку.

Распространившийся рак не возникает в одночасье, некоторые опухоли годами растут до объёма 1 кубического сантиметра, к примеру, в среднем рак поджелудочной от одной клеточки до сантиметрового узла выращивается более полутора десятилетий. Опять-таки средне-статистически, а в жизни может расти дольше или быстрее.

Однозначно доказано клиническими исследованиями, что пессимистичный настрой онкобольного оборачивается быстрым прогрессированием процесса и худшей переносимостью терапии.

Маниакальный настрой тоже не помощник, а серьёзное и вдумчивое отношение, спокойствие духа и уравновешенность настроения повышают эффективность противоопухолевой терапии, да вы и сами не раз наблюдали везучесть оптимистичных пациентов.

При всей скрупулёзности онкологических исследований только в трети случаев в клинической практике удаётся воспроизвести результаты научной работы, что ещё раз свидетельствует против бесполезности выяснения средней продолжительности жизни страдающих какой-то формой рака.

Нет ни одной похожей по своим характеристикам раковой опухоли, нет абсолютно схожих организмов людей, стоит оставить гадания об оставшихся месяцах жизни, к истине они не приближают, правду покажет только противоопухолевое лечение, вернее, его результат.

Чем определяется продолжительность жизни пациента с IV стадией рака?

Формально в научных исследованиях продолжительность жизни страдающих распространённым раком измеряется неделями жизни, после радикальной операции — годами, констатируются одногодичная, пятилетняя и десятилетняя выживаемость. И онкологи так делают, не исходя из «безнадёжности прогноза» при метастазах, а исключительно для удобства стратификации и статистики.

В реальности продолжительность жизни онкологического больного определяется:

• биологическими характеристиками новообразования, в частности, потенцией клеток к делению;
• реакцией раковых клеток на противоопухолевые препараты, то есть их чувствительностью к лечению;
• переносимостью лечения и способностью нормальных тканей к быстрому восстановлению после повреждения, что позволяет введение оптимальных доз и соблюдение интервалов;
• наличием сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности агрессивной химиотерапии;
• приверженностью лечения, то есть исполнение пациентом режима лечения и рекомендаций врачей;
• адекватностью лечебного воздействия.

Последний пункт ещё недавно не учитывался, поскольку возможности онкологических клиник были так себе: ни современных лекарств, ни достатка давно известных цитостатиков, ни качественных средств симптоматической терапии, ни условий для паллиативной помощи. Больному из лекарств давали, что имелось, изменяли схему из-за отсутствия нужного препарата, увеличивали интервал между курсами, потому что не занимались профилактикой осложнений и реабилитацией. Кое-где и до сих пор так ужасно лечат.

Сегодня врачи не властны над биологией рака и не могут изменить чувствительность клеток к химиотерапии, не способны «перечеркнуть» влияние хронических болезней на выбор лечебной программы, но всё остальное во власти онкологов. Врачи должны иметь соответствующую профессиональную подготовку и исходные средства: отличное диагностическое оборудование, полный набор оригинальных лекарств, аппаратуру для паллиативной помощи и реабилитации.

Вы знаете, что есть врачи «как все» и доктора, у которых больные живут дольше и лучше, потому что для них состояние пациента и его жизнь — главное. Надо только найти клинику, где такому доктору дали в руки всё, что необходимо больному.

Если пациента нельзя излечить, как ему можно помочь?

При IV стадии рака не часто удаётся вылечить навсегда, тем не менее, это не невозможно.

Пример: немелкоклеточный рак лёгкого с метастазом в головной мозг, когда оба образования — первичную опухоль и метастаз можно удалить и после профилактически облучить голову. Аналогично поступают при раке почки и нескольких метастазах в легких.

Формально четвертая стадия, а по сути лечение радикальное, ожидаемая продолжительность жизни — годы и годы, а смерть случится от инфаркта или инсульта, но не рака.

Большинству больных IV стадией предлагается лекарственное лечение: при раке молочной железы — химиотерапия цитостатиками и гормоны; при раке легкого — таргетные препараты и цитостатики; при меланоме — иммуноонкологические препараты и так далее. Причём не один и не два варианта комбинаций, а множество, когда на смену неэффективной схеме приходит новая комбинация лекарств разного механизма действия.

Сегодня в продвинутых онкологических клиниках используют методики местного разрушающего опухоль воздействия, как радиочастотная абляция (РЧА) и криодеструкция. При метастазах в печени, когда невозможно хирургическое удаление части доли с раковым очагом, электрическим током сжигается опухолевая ткань, а на этом месте образуется рубец.

Вариантов сочетания химиотерапии с другими методами местного воздействия немало, главное — пациент выигрывает месяцы жизни и качество жизни улучшается. Где такое возможно? В нашей клинике, и опыт огромный у специалистов, и оборудование современное, и выхаживать умеем.

Если пациента нельзя спасти, как можно облегчить его состояние?

Обязательность облегчения состояния с помощью паллиативной медицины должна быть главной задачей любого онкологического учреждения, взявшегося за лечения больного IV стадией рака.

Состояние может ухудшаться временно, как правило, в процессе проведения специального противоопухолевого лечения, но на второй неделе перерыва уходят последствия токсических реакций на химиотерапию и организм постепенно восстанавливается.

Примерно через 3 недели после завершения химиотерапии самочувствие вполне хорошее.

Тем не менее, на этапе «временных трудностей» совсем нелишни облегчающие переносимость сопроводительные лекарственные средства и профилактика тяжёлых осложнений, учитывающее повреждение тканей специальное питание. Программы сопроводительной и восстановительной терапии на фоне химиотерапии — стандарт качественной онкологической помощи.

Прогрессивное ухудшение состояния характерно для метастатической стадии, когда исчерпаны возможности противоопухолевого воздействия, человек слабеет и теряет в весе. Поднять жизненные силы и восполнить энергию способно специальное питание — нутритивная поддержка, дополняемое активной дезинтоксикационной терапией.

При невозможности питания естественным способом — через рот, необходимое вводится внутривенно. При непроходимости пищевода его просвет можно восстановить стентами, разрушить выбухающую часть рака желудка, установить специальную систему для практически естественного питания.

При избыточной выработке жидкостей в полостях, их регулярный отток обеспечивается специальными портами, по которым внутрь вводят «подсушивающие» лекарственные препараты.

При болевом синдроме, вызываемом метастазами в костях, можно подключить облучение и бисфосфонаты, чем достигается хорошее обезболивание и предотвращается возможный перелом.

Важно жить дольше и лучше, но даже при отсутствии перспектив на будущее настоящее должно быть приемлемым, а не обузой. Сегодня онкология может многое, но не всё, тем не менее, ей по силам улучшить самочувствие и скрасить дни страдающего раком человека. Одно условие — опытным специалистам необходимо предоставить отличное оборудование и современные качественные лекарства.

Паллиативные операции при раке желудка

Паллиативные операции при раке желудка включают в себя симптоматические операции, временно облегчающие состояние пациентов, и направленные на устранение тех или иных тяжелых или опасных для жизни симптомов онкологического заболевания, а также циторедуктивные операции, которые существенно уменьшают размер первичной опухоли и метастазов, уменьшая степень опухолевой интоксикации.

В каких ситуациях проводятся паллиативные операции при раке желудка?

В лечении рака желудка главная роль до сих пор принадлежит хирургическому методу, однако, на поздних стадиях рака желудка при распространенных поражениях окружающих тканей с вовлечением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов, тяжелом состоянии пациента, проведение радикальных операций невозможно. Радикальные операции при раке желудка (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция) — это всегда обширные операции, которые помимо вмешательства собственно на желудке сопровождаются удалением  большого и малого сальника, а во время комбинированных операций одновременно удаляют полностью или частично пораженные раковым процессом соседние органы (поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, селезенку).

Радикальная операция при раке желудка является серьезным хирургическим вмешательством, которое требует существенной компенсации функций организма. Многим больным отказывают в операции из-за высокой степени операционного риска.  Между тем при раке желудка на 4-й стадии  на фоне специфической терапии 5-летняя выживаемость достигает 15-20%, а с развитием высокотехнологичных методов лечения можно рассчитывать и на большее продление жизни пациентов. Поэтому сейчас активно разрабатываются хирургические методики, позволяющие облегчить состояние и значительно улучшить качество жизни пациентов с раком желудка, радикальная операция у которых невозможна.

Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным проведение лучевой и химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител (SU11248), что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.

Когда необходимо паллиативное хирургическое вмешательство?

Диагноз 4 стадии рака желудка устанавливается при инвазивном поражении опухолью соседних органов, близлежащих лимфатических узлов, или при наличии метастазов в отдаленные органы и ткани. Хирургическое лечение в таких ситуациях применяется преимущественно для лечения  жизнеугрожающих состояний — кровотечения из опухоли, прободения (перфорации) стенки желудка, стенозе желудка с развитием тяжелых водно-электролитных расстройств и невозможностью питания, желтухе при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей.

Кровотечение из опухоли при ее распаде или в результате воздействия на нее желудочного сока проявляется нарастающей слабостью, головокружением, вплоть до потери сознания из-за снижения артериального давления, рвотой чистой кровью (со сгустками или без), или так называемой «кофейной гущей» из-за воздействия желудочного сока на компоненты крови. При длительно существующей кровопотере слабость нарастает постепенно в течение нескольких дней или недель, одновременно бледнеют видимые слизистые рта, глаз, снижается или полностью исчезает аппетит. При относительно длительном (в течение нескольких дней) кровотечении может возникать позыв к дефекации с отхождением черного полужидкого или жидкого дегтеобразного (так называемая «мелена») стула.

Кровотечение из опухоли может развиться внезапно, или нарастать постепенно, что определяется степенью распространенности опухолевого процесса и вовлечения в него крупных артериальных сосудов, проходящих вдоль малой и большой кривизны желудка. Во многих случаях пациенты с раком желудка находятся в это время дома после окончания очередного курса лучевой или химиотерапии.  В ожидании «скорой помощи» необходимо уложить больного в постель и приложить к животу грелку со льдом.

В хирургическом стационаре лечение начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и установке зонда Блэкмора для прекращения желудочного кровотечения. Одновременно начинается инфузия препаратов плазмы крови с целью профилактики ДВС-синдрома, а при массивной кровопотере также проводится переливание эритроцитарной массы. Малоинвазивные вмешательства выполняются с целью поиска источника кровотечения и точечной ликвидации кровотечения, для чего проводится эндоскопическое вмешательство, позволяющее выполнить клипирование и прошивание кровоточащего сосуда, провести электро- или плазменную коагуляцию. Все эти методики остановки кровотечений при раке желудка и других осложнениях онкологических заболеваний используются в «Евроонко».

При неэффективности предпринятых мер по устранению желудочного кровотечения проводится экстренная хирургическая операция.

Перфорация (прободение) стенки желудка является одним из наиболее грозных состояний, связанных с раком желудка 4 стадии, требующей неотложного хирургического лечения. Перфорация желудка проявляется очень сильной, так называемой «кинжальной болью»  в верхней трети живота с тошнотой, рвотой, сухостью во рту может свидетельствовать о появлении сквозного отверстия  в стенке желудка, через которое содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает сильное воспаление — перитонит.

Серьезными осложнениями рака желудка на 4 стадии заболевания, возникающими  при сдавлении крупных сосудов метастатическими очагами, являются сдавление нижней полой вены, воротной вены печени, а также «механическая желтуха», обусловленная сдавлением желчных протоков.

Основным признаком «механической желтухи» является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек из-за повышения в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия). Высокий уровень билирубина опасен для жизни,  поскольку приводит к развитию так называемой печеночной энцефалопатии и угнетению всех регуляторных центров головного мозга.  

Желтуха — прямое противопоказание для проведения плановых химио- и лучевой терапии. Единственным радиальным методом снижения высокого уровня билирубина является восстановления оттока желчи из печени путем проведения рентгенохирургического вмешательства. Дренирование позволяет наладить временный отток наружу на поверхность кожи (наружный дренаж) или как наружу, так и в естественном направлении в кишечник (наружно-внутренний дренаж). В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, например, как левую, так и правую доли печени, может потребоваться установка нескольких дренажей.

После снижения уровня билирубина до нормальных величин и уменьшения явлений холангита дренаж заменяется на стент или стенты — специальные эндопротезы, которые поддерживают желчный проток в открытом состоянии. Выполнение одномоментного дренирования и стентирования проводится только по строгим медицинским показаниям, чаще всего эти операции разделены по времени. В целом, дренирование и стентирование желчных протоков существенно улучшает качество жизни больных.

У 10-15% пациентов раком желудка развивается требующий хирургического вмешательства стеноз (сужение просвета) кардиального или пилорического отдела желудка. Симптомами этого состояния служат затруднение при проглатывании пищи при поражении верхних (кардиальных) отделов, тяжесть, чувство переполнения и рвота давно съеденной пищей при вовлечении перехода из желудка в 12-перстную кишку(пилоростеноз).

Стеноз при раке желудка чреват развитием опасных для жизни водно-электролитных расстройств и усугублением кахексии (истощения). Для восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений при иноперабельном раке желудка со стенозом пилорического отдела проводят операцию  гастроэнтеростомии, т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.

С целью коррекции стеноза при неоперабельном раке проксимального (кардиального) отдела желудка с переходом на пищевод при нарушении прохождения пищи может использоваться стентирование желудка — установка специальных стентов, которые восстанавливают нормальное прохождение пищи через желудок в кишечник. Альтернативным способом хирургического лечения является наложение гастростомы – гастростомия – формирование отверстия в желудке и передней брюшной стенке, для обеспечения питания больного через зонд. В результате уменьшаются симптомы интоксикации и обеспечение питание больного.

Гастростомия 

Гастростомия – это искусственное создание наружного пищеприемного свища желудка для кормления пациента при непроходимости пищевода, возникшей вследствие опухолевого поражения. В канал гастростомы вводится гастростомическая трубка, позволяющая вводить питание и лекарства непосредственно в желудок. Существует множество методик проведения операции, наиболее оптимальную в каждой конкретной ситуации выбирает хирург. 

В течение суток после операции гастростомическая трубка сохраняется открытой с целью контроля за эвакуаторной функцией желудка. Кормление начинают на вторые сутки, для этого используют питательные смеси. К возможным осложнениям относят болевой синдром, нагноение раны, кровотечение, перитонит, выпадение или закупорка трубки. 

Крайне важно соблюдать правила ухода за гастростомической трубкой: 

• ежедневно дезинфицировать кожу вокруг стомы, чтобы избежать раздражения;
• промывать трубку до и после каждого кормления и введения лекарств;
• не забывать поворачивать трубку, чтобы предупредить нарастание грануляционной ткани;
• не использовать окклюзионные повязки, т.к. они способствуют образованию опрелостей. 

Важный момент: даже если пациент принимает пищу исключительно через трубку, нельзя забывать о ежедневной гигиене полости рта. 

Гастроэнтеростомия

Гастроэнтеростомия – это наложение анастомоза между желудком и тощей кишкой. Гастроэнтеростомия может быть передней впередиободочной или задней позадиободочной. Тощую кишку подшивают к передней либо задней стенке желудка. Таким образом пища проникает непосредственно в средний отдел тонкой кишки. 

Энтеростомия 

Энтеростомия – это операция наложения наружного свища на тонкую кишку. Показанием к энтеростомии является непроходимость пилорической части органа при наличии неоперабельной опухоли. 

Возможные осложнения связаны с попаданием кишечного содержимого на кожу вокруг стомы. Это приводит к развитию аллергического дерматита, поэтому так важен тщательный гигиенический уход. Тяжелым осложнением является ущемление петли тонкой кишки, ведущее к возникновению непроходимости кишечника. Тогда больному потребуется срочная повторная операция. 

Гастростомия, гастроэнтеростомия и энтеростомия – это операции, относящиеся к первому типу. Ко второму типу относятся паллиативные резекции. Резекции выполняются при невозможности полного удаления метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах при возможности удаления опухоли. Резекция повышает результативность последующей химиотерапии и лучевой терапии. 

Противопоказания к паллиативной резекции: 

• метастазы в брюшину, брыжейку, сальник;
• метастазы в головном мозге, костях и легких;
• неудовлетворительное общее состояние пациента. 

Частичное иссечение опухоли позволяет снизить ее токсическое влияние на организм. Таким образом продолжительность жизни увеличивается даже при наличии метастаз. 

Химиотерапия в рамках паллиативной помощи также считается нормальным явлением. Она позволяет добиться регрессии опухоли у 20 – 30% больных. Проведение химиотерапии увеличивает жизнь в среднем на 10 – 12 месяцев. 

Также при паллиативной терапии важно грамотное обезболивание. Наркотические анальгетики принимают строго по определенной схеме, чтобы предупредить привыкание и синдром отмены. 

Пациенты, которым назначены паллиативные операции, как правило находятся в тяжелом состоянии. Чтобы их организм мог пережить хирургическое вмешательство, необходима основательная подготовка: общеукрепляющая терапия, инфузионная терапия белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами. Также необходимо заранее позаботиться об уменьшении будущей кровопотери. 

В послеоперационном периоде пациентам необходимо тщательное наблюдение. В первое время придется отказаться от воды и пищи. Дефицит жидкости и питательных веществ устраняют с помощью внутривенных инфузий. Также назначают препараты для поддержания сердечно-сосудистой системы, наркотические анальгетики. Для предупреждения инфекционных осложнений используют антибиотики. В дальнейшем пациент нуждается в грамотном уходе со стороны родственников и медицинского персонала.

Паллиативная химиотерапия при раке желудка

Рак желудка – заболевание, которое требует комплексного и длительного лечения. Основным терапевтическим методом при этом заболевании является хирургическая операция, однако данный способ не всегда может быть использован по медицинским показаниям. Если удалить опухоль с помощью скальпеля невозможно, врачи используют другие методы лечения – облучение и химиотерапию.

Химиотерапия может использоваться в качестве самостоятельного метода лечения, а также в комплексе с лучевым и хирургическим лечением – обычно лекарства вводятся после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Рассмотрим все случаи, когда применятся лекарственное лечение рака желудка – как в комбинации с другими методами, так и в качестве самостоятельной терапии.

Самостоятельная химиотерапия

Самостоятельный курс химиотерапии назначается редко: когда больным противопоказана операция и облучение. Такое бывает на поздних стадиях рака желудка или при некоторых разновидностях опухолей, являющихся изначально неоперабельными – например, прорастающих в крупные кровеносные сосуды.

Химиотерапия при раке желудка 4 стадии также может быть самостоятельным методом лечения, особенно если другие типы терапии уже не дают эффекта. В этом случае лечение носит паллиативный характер.

Химиотерапия обычно назначается в виде курса в условиях стационара. Пациент при этом находится под постоянным врачебным наблюдением. Чаще всего препараты вводятся внутривенно.

Адъювантная и неоадъювантная

Адъювантная (или дополнительная) химиотерапия проводится в послеоперационный период и направлена на уничтожение скрытых метастазов или отдельных раковых клеток, циркулирующих по кровеносной системе или находящихся в костном мозге.

Современные стандартные методы исследования не всегда позволяют обнаружить метастатические процессы после удаления опухоли, поэтому химиотерапия может иметь предупреждающий характер.

Адъювантная химиотерапия, таким образом, часто является методом профилактики рецидивов заболевания.

Данный метод не является стандартным при терапии больных раком желудка. Основная причина, по которой химиотерапия назначается не во всех случаях – отсутствие эффективных специализированных препаратов для лечения желудочных опухолей.

Следует сказать, что новейшие научные разработки, ведущиеся за рубежом, позволяют взглянуть на эффективность адъювантной терапии в новом свете. Уже сейчас в клиниках США и Японии применяются лекарства, которые в несколько раз улучшают результаты оперативного лечения. Остаётся надеяться, что новые препараты в скором времени станут доступны и для жителей России.

Неоадъювантная терапия – это лекарственное лечение, которое назначается до оперативного вмешательства. Цель такого лечения – уменьшение размеров опухоли. Иногда такое лечение помогает выполнить частичную резекцию желудка вместо полного иссечения органа.

Неоадъювантная терапия позволяет также произвести оценку чувствительности опухоли к химиопрепаратам для последующего послеоперационного лекарственного лечения.

Существуют также специфические и относительно новые виды адъювантной химиотерапии, которые применяются при некоторых разновидностях течения опухолевого процесса. К ним относятся интраперитонеальная химиотерапия и инфузия химиопрепаратов в печеночную артерию.

Интраперитониальная химиотерапия — одна из разновидностей лекарственного лечения рака непосредственно после операционного вмешательства. Необходимость такого вида лечения возникла вследствие высокого риска развития метастатических процессов в брюшине после удаления опухоли.

Интраперитонеальная химиотерапия практикуется при удалении опухолей эндофитной формы, прорастающих серозные оболочки желудка, а также при паллиативной резекции отдельных метастазов в брюшной полости. Нередко после операции происходит скопление жидкости в брюшной полости (асцит) – данное явление также является показанием к проведению процедуры.

Процедура интраперитонеальной терапии выглядит следующим образом: после удаления новообразований брюшинная полость в течение часа промывается раствором химиопрепаратов. Данный раствор угнетает метастатические процессы и уничтожает делящиеся раковые клетки.

В этой статье описан прогноз при перстневидноклеточном раке желудка.

Процедура введения препарата происходит следующим образом. Пациенту, находящемуся под наркозом, в брюшную полость вводят катетер (полая трубка). Один конец трубки вводится в самый крупный кровеносный сосуд печени – печеночную артерию, другой подсоединяется к помпе, которая и обеспечивает постоянное поступление лекарства в ткани печени.

Видео: Неоадъювантная, адъювантная химиотерапия при раке желудка

При неоперабельных формах желудочных опухолей, когда в процесс метастазирования вовлечены отдалённые органы, назначается паллиативное лекарственное лечение. Нередко паллиативная химиотерапия совмещается с лучевой терапией.

Задача паллиативной химиотерапии не излечить заболевание, а продлить жизнь больного и улучшить её качество.

Современные химиопрепараты, имеющие менее выраженные побочные эффекты, позволяют улучшить состояние больных на месяцы и годы, однако лекарства, дающего полную ремиссию, медициной пока не создано.

Препараты и схемы химиотерапии

Основные препараты, применяемые при химиотерапии рака желудка – это метаболиты, производные фторпиримидинов:

Побочные эффекты

Поскольку препараты вводятся внутривенно, они влияют не только на клетки раковых опухолей (хотя в первую очередь направлены именно на них), но и на здоровые ткани и органы. Современная медицина постоянно находится в поиске препаратов, которые могли бы воздействовать более целенаправленно, но полностью избежать побочного действия пока не удаётся.

Химиотерапия может вызвать:

• тошноту и рвоту;
• снижение иммунных сил организма;
• внутренние кровотечения;
• стоматит;
• отсутствие аппетита;
• снижение активности половых клеток;
• алопецию (выпадение волос).

Лечение сильнодействующими лекарствами требует длительного периода восстановления, которому способствует особый режим питания и приём иммуностимулирующих препаратов.

Эффективность

• Эффективность химиотерапии вследствие внедрения в медицинскую практику новейших лекарств с каждым годом повышается, однако в целом опухоли желудка не обладают повышенной чувствительностью к лекарственной терапии.
• Тем не менее, химиопрепараты на месяцы, и иногда годы могут увеличить продолжительность жизни больных и избавить их от опасности рецидивов после радикального лечения.
• Всё о низкодифференцированном раке желудка тут.

Выпирание живота может свидетельствовать о поражении метастазами печени. Тут подробно описаны методы лечения рака желудка с метастазами в печень.

Наиболее ощутимым методом лечения опухолевых заболеваний считается проводимый после хирургического вмешательства курс химиотерапии при раке желудка.

Химиотерапию можно подразделить на такие направления:

  Средства от изжоги при гастрите

1. Медицинские средства после проведения хирургического вмешательства;
2. Использование лекарств непосредственно перед операцией;
3. Диссеминированный рак, возникающий уже после проведения первичной операции и имеющий такие последствия:
4. – метастазы в легкие;
5. – метастазы в печень;

Лечение рака желудка химиотерапией может быть назначено как в виде самостоятельного способа, так и в сочетании с радиотерапией или хирургическим лечением. Как правило, лекарства принимаются после вмешательства с целью уничтожения злокачественных клеток.

В случаях, когда онкобольным противопоказана лучевая терапия и операция хирургическая, что случается довольно редко, врач может назначить самостоятельный курс. Это бывает на 3 и 4 стадии рака или при разновидностях раковой опухоли, изначально не поддающиеся операции.

Лечение медицинскими препаратами при заболевании на 4 степени может быть самостоятельным, когда никакие виды лечения не могут эффективно действовать на уменьшение размера новообразования.

Препараты химиотерапии при раке желудка вводятся внутривенно, в стационарных условиях и под наблюдением врача.

Химиотерапия после операции

После хирургической операции больным проводят адъювантное лечение для уничтожения скрытых метастазов и больных клеток, присутствующих в кровеносной системе и костном мозге.

Часто адъювантную химиотерапию при раке желудка с метастазами производят в качестве профилактики рецидивов болезни.

Прогноз выживаемости при раке желудка

Выживаемость при раке желудка тесно коррелирует с моментом его обнаружения. Так, если он был найден вскоре после появления, то шансы на выздоровление составляют более 70%, а пятилетняя выживаемость (то есть шансы выжить в течении 5 лет с момента диагностирования) отмечается у 80% пациентов. Однако, как видно из описаний стадий и симптомов первой стадии, обнаружить рак можно скорее случайно, когда обследованию подвергаются соседние органы или желудок на предмет язвы, гастрита.

Даже вторую стадию диагностируют крайне редко, так как она может протекать без очевидных клинических проявлений. Если все же его выявить удалось, то пятилетняя выживаемость гарантируется в 50% — 60% случаев.

Начиная с третьей стадии, прогноз становится неблагоприятным. Она диагностируется уже чаще, примерно в 15% случаев, но пятилетняя выживаемость не превышает 40%. Симптомы четвертой стадии уже ярко выражены, поэтому чаще всего онкология выявляется именно на этой стадии (около 85% случаев). Поскольку для данной стадии характерно распространение метастазов в отдаленные ткани, органы и лимфоузлы организма, то пятилетняя выживаемость составляет всего 3-5%. А сама болезнь прогрессирует чрезвычайно быстро. Таким образом, ответить на вопрос, сколько живут с раком желудка, можно только после того, как установлен максимально точный диагноз и определена стадия онкологического заболевания. Чем раньше он обнаружен, тем выше шансы не только продлить жизнь заболевшего, но и излечиться полностью.

Классификация

Существует особая система по стадированию онкологических процессов. Она называется TNM и рассматривает такие показатели:

• T – размер, распространение, локализация новообразования, степень прорастания в здоровые клетки;
• N – поражение лимфатических узлов метастазами;
• M – указывает на отдаленные метастазы.

Чтобы определить степень злокачественности опухоли (показатель G) задействуют гистологическое исследование. Новообразование оценивают по шкале от 0 до 4. Чем больше цифровое значение, тем агрессивнее опухоль. При саркоме костей опухоль оценивают в зависимости от степени злокачественности: высокая или низкая.

Только после того как опухоль оценили по шкале TNM, рак классифицируют на стадии. При этом учитывают первичный очаг, в каком состоянии находятся регионарные лимфатические узлы и внутренние органы. Стадии пронумерованы от 0 до 4, в каждой из которых возможны подстадии: А и В.

Рак 0-й стадии

На нулевой стадии опухоль имеет любую локализацию. Это неинвазивное новообразование, которое не вышло за клетки эпителия. Такой рак полностью излечивается в 99% случаев при раннем обнаружении и качественной терапии.

Рак 1-й стадии

На 1-й стадии опухолевый узел уже сформирован, имеет крупный размер. Однако метастазы отсутствуют, лимфатические узлы не поражены.

Благодаря популяризации информации о необходимости профилактической диагностики и онкологических осмотров все больше патологических процессов выявляют именно на 1-й стадии.

Это благоприятным образом сказывается на прогнозах, проценте выживаемости и качестве жизни.

Рак 2-й стадии

На 2-й стадии опухоль более активна, увеличивается в размерах, начинает распространяться на окружающие ткани, метастазировать в лимфоузлы. Такую стадию рака диагностируют чаще всего. Она хорошо поддается лечению. Прогноз относительно продолжительности жизни зависит от гистологических характеристик и локализации опухолевого процесса.

Рак 3-й стадии

Онкологический процесс активно развивается, опухоль увеличивается в размерах, все больше захватывает окружающие ткани. Метастазами поражены все регионарные лимфатические узлы. При раке 3-й стадии отдаленные метастазы на окружающие органы отсутствуют, что благоприятным образом сказывается на возможности жить долго и качественно.

Прогноз при раке 3-й стадии также зависит от результатов гистологического исследования, расположения опухоли, общего состояния здоровья пациента. Описанные факторы либо усугубляют состояние, либо способствуют скорейшему выздоровлению.

Рак 4-й стадии

На 4-й стадии метастазы распространяются на окружающие органы. Опухолевое образование имеет крупный размер, начинает прорастать в здоровые ткани и распространяться на лимфатические узлы. В единичных случаях отдаленные метастазы не определяются, однако такая стадия все равно считается наиболее неблагоприятной.

Важно! Большой по размерам, низкодифференцированный рак, который быстро растет и распространяется, также относят к 4-й стадии.

Нет точного ответа на вопрос, сколько осталось жить при 4-й стадии рака кишечника, легких, желудка, позвоночника.

Правильно подобранная схема лечения позволяет значительно продлить жизнь пациента с таким диагнозом.

Прогноз усугубляется при терминальной стадии, распаде опухоли, а также метастазах в легкие: поражение жизненно важных органов может сократить длительность жизни и требует особого лечения и ухода.

Статистические данные

Определение стадии рака важно не только для подбора корректной, эффективной схемы лечения, но и для составления статистики.

Одним из важных параметров, который определяет конечный прогноз для пациента с онкологической патологией, является термин «пятилетней выживаемости».

Специалисты проводят подсчет людей, которым удалось сохранить жизни на протяжении 5 лет с момента постановки диагноза. На ранних стадиях наблюдаются наиболее высокие показатели пятилетней выживаемости.

Небольшая выжимка для пациентов, которые интересуются, сколько людей выживают на 3-й стадии рака:

• рак молочных желез 3-й стадии: более 70%;
• рак печени 3-й стадии: 15-30%;
• колоректальный рак 3-й степени: до 90%;
• немелкоклеточный рак легкого: 35%.

Сколько больных выживают при раке 4-й стадии с метастазами:

• немелкоклеточные формы рака легкого: 15%;
• рак молочных желез: 20%;
• рак матки: 10%;
• мелкоклеточный, агрессивный рак, поражающий органы дыхания: прогноз ухудшается, выживаемость менее 15%;
• рак печени 4-й стадии: 6%;
• рак желудка: прогноз наиболее благоприятен, выживаемость до 22%;
• рак предстательной железы: также хороший прогноз, показатели до 35%;
• рак поджелудочной железы: без лечения менее 2%, с лечением – более 12%;
• рак кишечника: 5%.

Положительная динамика отслеживается при высокодифференцированных опухолях.

Как видно из статистических данных, принципиальное значение имеет расположение опухоли. На одной и той же стадии продолжительность жизни может варьироваться в зависимости от наличия метастазов. Чем дальше распространился патологический прогноз, тем ниже процент выживаемости.

Важно помнить, что последние стадии рака плохо поддаются терапии, болезнь трансформируется в хроническую форму. Но даже при 3-й, 4-й стадиях удается ввести болезнь в стойкую ремиссию и жить полноценной жизнью. Если пошли метастазы, врач меняет тактику лечения, усилия направляют на то, чтобы остановить этот процесс и продлить жизнь пациента.

Вопросы и ответы

Какой врач занимается лечением рака желудка?

Лечение заболевания проводит онколог.

Какие шансы выздороветь при раке желудка?

Правильное лечение заболевания на ранних этапах развития позволяет более, чем 70% пациентов достигнуть стойкой ремиссии.

Как влияет на качество жизни удаление желудка?

После гастрэктомии пациенту необходимо следить за составом рациона, питаться дробно и отдавать предпочтение блюдам, имеющим мягкую консистенцию. Также назначается медикаментозная терапия, направленная на лучшее переваривание и усвоение питательных веществ, показаны витаминно-минеральные комплексы. Если придерживаться рекомендованных принципов, то можно избежать появления пищеварительных расстройств.

Прогноз и профилактика

Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.

Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости – от 30 до 50%.

Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.

Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.