Операции при опухоли почки. Последствия и срок жизни при удалении рака почки

Резекция почки

С какими показаниями обращаться

Частичная нефрэктомия показана, если поражение локализовано в каком-либо сегменте органа. Показанием к лапароскопической резекции почки является:

• почечно-клеточный рак на стадиях Т1 и Т2;
• осложненная почечная киста;
• травматическое поражение части органа;
• доброкачественная опухоль

Пороговым размером опухоли почки, после которого резекцию, как правило, не проводят — является диаметр 5 см. Помимо размера, значение имеет расположение новообразования, близость к сосудам, чашечно-лоханочному аппарату. В зависимости от этого, возможность резекции обсуждается индивидуально.

Показания и противопоказания к операции

Операция резекция почки выполняется не только при злокачественных новообразованиях данной локализации. В перечень показаний входят и другие заболевания и состояния, среди которых можно отметить:

1. Доброкачественные новообразования, которые имеют высокий риск малигнизации.
2. Образование в паренхиме органа камней, которые не удается удалить консервативными способами.
3. Туберкулез почки.

Решение о необходимости проведения операции всегда выносится индивидуально. При этом, хирург учитывает, насколько сильно нарушена функция органа, а также принимает во внимание возможные риски и потенциальную пользу для пациента.

Противопоказания к резекции зависят от диагноза, который выставлен пациенту. При злокачественных новообразованиях, эта операция не проводится при разрыве опухоли или поражении более 1/3 органа. В этих случаях выполняется нефрэктомия (удаление почки целиком). В других случаях, резекции почки не проводят, если у пациента имеются сопутствующие заболевания, при которых имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений. В этом случае назначается необходимое лечение, после которого снова рассматривается вопрос о целесообразности проведения операции.

Подготовка к резекции почки

Перед проведением операции пациенту назначается комплексное обследование, в которое входят следующие лабораторные и инструментальные методы:

• Общеклинические анализы крови и мочи.
• Коагулограмма.
• Функциональные пробы почек.
• Посев мочи.
• Электрокардиография.
• Рентгенография легких.
• УЗИ почек.
• МСКТ почек, МРТ, ангиография.

При необходимости, в план диагностики могут быть включены и другие методы, а также назначены консультации профильных специалистов. Перед операцией с пациентом беседует анестезиолог и хирург. Им необходимо рассказать о ранее проведенных оперативных вмешательствах, аллергии на лекарственные препараты, перенесенных заболеваниях и т.д.

За неделю до проведения резекции почки, по назначению врача необходимо прекратить прием препаратов, снижающих свертывающую способность крови или других лекарственных средств, которые могут привести к развитию осложнений.

Особенности операции

Резекция почки может выполняться различными способами, что позволяет хирургу планировать предстоящее вмешательство с учетом особенностей конкретного клинического случая. В настоящее время актуальны три методики:

1. Иссечение полюса почки.
2. Секторальная резекция.
3. Энуклеация опухолевого узла.

Операция может выполняться как открытым, так и закрытым (лапароскопическим) способом. Любой тип резекции проводится под общей анестезией. Если данное вмешательство выполняется по поводу злокачественных новообразований и имеется подозрение на распространение опухолевого процесса, то дополнительно удаляется близлежащая подкожная жировая клетчатка и лимфоузлы. В остальном у каждого метода имеются свои особенности.

Иссечение полюса почки проводят в пределах 1 см здоровых тканей. Технически наиболее трудно проводить резекцию верхней части органа, ввиду высокого риска повреждения почечной артерии и вены с последующим развитием ишемии и гибелью тканей.

Операция проводится в следующей последовательности:

1. Подача наркоза, операционный доступ.
2. Выделение артериального и венозного стволов почки и их пережатие. Если артерия полностью снабжает область опухоли, то она пересекается и перевязывается.
3. Удаление патологического участка с захватом здоровых тканей в пределах 5 мм.
4. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов почки.
5. Установка дренажей, ушивание послеоперационной раны, наложение стерильной повязки.

Секторальная резекция проводится в тех случаях, когда опухоль имеет размеры до 5 см, но при этом не прорастает в полостную систему и почечные синусы. Техника операции схожа с предыдущим методом, однако в этом случае удаляется не полюс, а сектор почки.

Энуклеация опухолевого узла является малотравматичной и относительно простой операцией. Ее проводят в тех случаях, когда новообразование локализуется в среднем сегменте или в воротах почки. Первоначальные этапы вмешательства остаются теми же — после наркоза и формирования доступа хирург выделяет и пережимает сосуды почки. Затем опухоль тупым способом (без разрезов) отслаивается от здоровых тканей. Если новообразование не определяется на поверхности почки визуально, то в таких случаях выполняется надрез в наиболее доступном для энуклеации узла месте (согласно УЗИ и другим инструментальным исследованиям). Образованный дефект заполняется жировой тканью или фиброзной капсулой и ушивается.

Во всех случаях резицированная ткань направляется на патоморфологическое исследование. Удаленные ткани отправляют в гистологическую лабораторию, где их подготавливают, заливают в парафиновые блоки, нарезают на предметные стекла, окрашивают и изучают под микроскопом.

Лапароскопическая резекция почки

Современная хирургия делает упор на малоинвазивные вмешательства. К таким относится лапароскопическая резекция почки. Однако операцию удается провести не у всех пациентов ввиду различных размеров опухоли и ее расположения. Сложности могут возникнуть в том случае, когда новообразование локализовано глубоко в паренхиме почек и находится очень близко к крупным сосудам или чашечно-лоханочной системе.

Данный способ резекции, как и остальные, проводится под общим наркозом, но имеет существенные отличия. При лапароскопической операции не требуется рассекать большой мышечный массив, нарушать целостность ребер и вскрывать плевральные синусы. Для доступа к почке достаточно выполнить несколько небольших разрезов в области живота, через которые в брюшную полость хирург введет специальные эндоскопические инструменты. С их помощью можно выполнять все необходимые манипуляции.

Лапароскопические вмешательства постепенно становятся стандартом во многих клиниках. Они позволяют проводить эффективное лечение, при этом характеризуются высокой степенью безопасности и более быстрой реабилитацией.

Компьютерная томография и 3D-моделирование при опухоли почки

Опухоль почки может возникать абсолютно в любом участке органа. Одинаково часто встречаются как краевые образования, так и глубоко расположенные, иногда в «самом сердце» почки, опухоли. Если удаление поверхностной периферической опухоли почки обычно не вызывает особых технических сложностей во время операции, то центрально расположенный рак почки – всегда определенный «вызов» даже для специалиста экспертного уровня. Каким бы опытным ни был хирург, «сложные» опухоли почки требуют обязательного предварительного тщательного планирования операции.    

Для определения резектабельности (возможности удалить только часть почки с опухолью) и целенаправленного планирования хирургом линии разделения здоровой почечной ткани и опухоли зачастую одной компьютерной томографии недостаточно. Уже более 12 лет мы применяем специальную программу, которая позволяет на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии сформировать объемное 3D-изображение не только самой опухоли, но и расположенных вокруг образования структур. В частности, исследование позволяет определить взаимоотношение опухоли с вне- и внутрипочечными крупными сосудами, сохранение которых при резекции почки позволяет обеспечить хорошее кровоснабжение оставшейся после удаления образования почечной ткани. Также 3D-моделирование фиксирует внимание хирурга на соотношении опухолевого узла и мочевой собирательной системы почки. Сохранение элементов чашечно-лоханочной системы и беспрепятственное поступление мочи после операции из почки в мочеточник крайне важно для нормального функционирования почки как органа. Незаменимым 3D-моделирование является при подготовке к удалению полностью внутриорганных опухолевых образований. Предварительные расчеты позволяют определить реальное место расположения не видимой глазом опухоли, соотнося 3D-виртуальные границы образования с интраоперационными, видимыми обычном глазом анатомическими ориентирами.    

Почему нужна операция

Многие нефрологические патологии хорошо поддаются консервативному лечению, но в случае с опухолевым процессом, единственным способом избавиться от болезни, является операция. Злокачественное образование — прямое показание к хирургическому вмешательству. Лишь удаление измененных тканей остановит распространение патологического процесса. Характерное отличие рака почки от злокачественной опухоли других органов в том, что новообразование долго остается четко ограниченным от здоровой паренхимы псевдокапсулой. Благодаря этой капсуле, опухоль долго не прорастает в близлежащие ткани и органы, облегчает операцию. Своевременная резекция дает высокий шанс на полное излечение, без необходимости лучевой или химиотерапии. Применение программы 3D-моделирования, позволяет создать трехмерную модель почки с раковой опухолью, на которой четко видна сосудистая система, почечно-лоханочный аппарат, прилегающие органы. Это позволяет хирургу точно спланировать ход операции, оценить риск повреждения важных структур, жизнеспособность оставшейся части органа, сделать прогноз по дальнейшему течению болезни. 

Подготовка к операции

Частичное или полное удаление почки выполняется только после того, как пациент проконсультируется с терапевтом и кардиологом. Эти врачи выявляют показания и противопоказания к операции, определяют общее состояние больного и его индивидуальные особенности. Пациент обязательно проходит и комплексное обследование.
Оно включает:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– коагулограмму;
– анализ на инфекции: ВИЧ, гепатиты, сифилис;
– анализ на группу крови;
– рентген грудной клетки;
– ЭКГ;
– МСКТ органов брюшной полости с контрастированием.
Непосредственно перед вмешательством:
– проводится очистка кишечника,
– пациент отказывается от пищи и еды (за 6-8 часов),
– контролируется прием всех препаратов.

Операция по удалению раковой опухоли почки

Нефрэктомия или операция на почке – хирургическое вмешательство, в результате которого удаляются поврежденные опухолью участки. Проводится оно только в тех случаях, когда заболевание достигло такого уровня, при котором пораженный орган спасти не представляется возможным.  Процедура требует обязательной подготовки.

Важно знать! После иссечения пациентам потребуется долго восстанавливаться. Из-за того, что высока вероятность развития осложнений, операция проводится в крайнем случае, когда иные варианты не дали желаемого результата.

Показания

Среди показаний, при которых удаление образования является обязательным, специалистами указываются патологии, делающие невозможным нормальное функционирование органа:

• образование онкологической природы, которое не дало метастаз на здоровый орган;
• гидронефроз, который сопровождается атрофией тканей;
• множественная киста, образовавшаяся вследствие недостаточности и не поддающаяся лечению;
• некроз почки;
• размер опухоли превышает 7 см и наблюдаются иные патологические явления.

В последнем случае иссечение проводится даже при том условии, что онкологический процесс доброкачественный.

Суть процедуры и разновидности

Процедура заключается в удалении органа (или его участка), который поражен заболеванием. Сохранение поврежденных тканей не представляется возможным. Онкология и хирургия применяют две методики: полостная и малоинвазивная. Объединяющим обстоятельством является обязательное использование общего наркоза.

Метод открытого хирургического вмешательства проводится через разрез длиной от 12 до 25 см. Малоинвазивный или лапароскопический способ предполагает, что удалять пораженные участки хирург будет, предварительно сделав несколько проколов. Такая процедура по технике выполнения сложная и требует высокой квалификации врача. Именно поэтому в частных медицинских центрах стоимость малоинвазивного типа иссечения достаточно большая.

Для оперативного вмешательства существуют определенные ограничения. К примеру, индивидуальная непереносимость лекарственных средств, используемых в качестве наркоза, пожилой возраст. В таких случаях проводятся альтернативные методы устранения образования. Некоторые из них:

1. Радиочастотная абляция.

Рекомендована для тех случаев, когда степень развития патологического процесса незначительна. Суть метода в том, что в образование вводится почечный датчик, через который проходит ток высокой частотности. Именно им воздействуют на агрессивные клетки. Процедура проводится под контролем и с использованием аппарата УЗИ.

1. Лазерное удаление.

Воздействуя на опухоль лазером, врачу удается добиться ее разрушения. При этом снижается объем кровопотери и вероятность появления болевого синдрома. Соответственно, продолжительность периода восстановления значительно сокращается.

Открытая нефрэктомия

Для удаления образования этим способом человека фиксируют на операционном столе на боку так, чтобы пораженный орган располагался сверху. Одна рука укладывается на специальную подставку, вторая заводится за голову. Ноги сгибаются.

Разрез располагается на животе или сбоку между ребрами. Последний вариант предпочтителен за счет низкой травматичности и, соответственно, малого число осложнений. Кроме того, он открывает лучший доступ к почке, исключая вероятность повреждения иных органов. Открытую нефрэктомию не проводят в таких случаях:

• возраст младше 15 лет;
• избыточная масса тела;
• наличие хронических патологий органов дыхательной системы с выраженной дисфункцией.

При иссечении почки, пораженной онкологическим процессом, удалению подлежат и рядом расположенные лимфоузлы. Так предупреждается рецидив болезни.

В случае открытого удаления почки при раке могут быть такие последствия:

• кишечная непроходимость;
• нарушение снабжения кровью головного мозга;
• нарушения в работе сердца;
• дыхательная недостаточность.

Лапароскопия

При этом методе пациента первоначально фиксируют на спине. Затем, наполнив брюшину газом и введя троакар (специальная трубка со стилетом и видеокамерой), хирургическая бригада переворачивает больного на бок, после чего закрепляют. Орган и опухоль иссекаются при помощи электрических ножниц.

К негативным последствиям метода относят:

• гематома, которая при правильном лечении по прошествии некоторого времени сходит;
• непроходимость кишечника;
• появление пупочной грыжи;
• пневмония.

Редко после удаления почки с опухолью наблюдается такое последствие, как кровотечение. В этом случае проводится повторное вмешательство, цель которого – запаять сосуды. Двойная операция потребует более длительной реабилитации.

Вероятность развития опасных последствий определяется множеством факторов: опытностью хирурга, который проводил вмешательство; строгостью соблюдения врачебных рекомендаций.

Резекция почки

В ходе данной процедуры, хирург удаляет только ту часть почки, которая содержит опухоль, оставляя оставшуюся ткань почки неповрежденной.  В настоящий момент это предпочтительный метод лечения для пациентов с ранней стадией рака почки. Часто резекции вполне достаточно для удаления одиночных небольших опухолей до 4 см в диаметре.

Также этот метод может применяться у пациентов с бОльшими образованиями, до 7 см. Специалистами НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова успешно выполнялись вмешательства на опухолях размерами 10 и более см, однако такие операции возможны только в отдельных случаях, с учетом анатомии опухоли.

Современные исследования показали, что отдаленные результаты у пациентов, перенесших резекцию почки, почти такие же, как у пациентов, у которых почка была удалена. Однако несомненным плюсом остается сохранение большей части почечной функции.

По сравнению с открытой операцией после лапароскопии менее выражен болевой синдром и  уже в первые сутки после операции больные более активны.

После резекции почки, для определения функционального состояния пациента проводится перфузия почки.

Регионарная лимфаденэктомия (лимфодиссекция)

Эта операция предполагает под собой удаление ближайших к почке лимфатических узлов в случае, если имеется подозрение на их поражение. В настоящий момент не существует единого мнения, необходимо ли во всех случаях рака почки удалять лимфатические узлы. В основном считается, что необходимость удаления лимфоузлов возникает, если они выглядят увеличенными по данным КТ или МРТ, либо в ходе операции.

Удаление надпочечника (адреналэктомия)

Адреналэктомия является стандартной частью нефрэктомии, однако если опухоль расположена в нижнем сегменте почки, относительно далеко от надпочечника, и визуализационные методы не показывают поражения надпочечника, он может быть сохранен. Так же, как и удаление лимфоузлов, удаление надпочечника рассматривается индивидуально в каждом случае.

Удаление метастазов (метастазэктомия)

У около 25% больных раком почки на момент диагностики имеется распространение (метастазы) заболевания на другие органы. Наиболее часто к ним относятся легкие, кости, печень и головной мозг. В некоторых случаях при такой ситуации может помочь оперативное лечение. Наиболее часто оно может применяться в случаях, если имеется единичный метастаз, который может быть хирургически удален, либо в случаях, когда удаление метастаза может облегчить симптомы болезни, такие как боль.

Особенности реабилитационного периода

После любой операции организм пациента должен иметь возможность восстановиться. Это поможет избежать развития осложнений и улучшить качество жизни.

Первые несколько дней после процедуры пациент должен пребывать под наблюдением врачей в отделении реанимации. Опорожнение мочевого пузыря происходит посредством специального катетера. Принимать пищу разрешают только спустя сутки. Еда должна быть перетерта, воды следует пить по минимуму.

Восстановление обязательно предполагает выполнение дыхательной гимнастики, что позволит постепенно возобновить функцию легких. На второй, но лучше третий день пациентам разрешают пробовать переворачиваться, вставать с постели. Никаких резких движений не должно быть, иначе швы могут разойтись. Если активность будет минимальной, это позволит снизить риск появления проблем с кровотоком.
Важно знать! Длительность восстановления составляет не менее полутора лет. Этого времени будет достаточно, чтобы оставшийся один орган принял на себя функции удаленного.

Претерпеть изменения должна и система питания. Специальная диета строится на блюдах, которые легко усваиваются: кисломолочных продуктах, овощах, фруктах, нежирном мясе и рыбе. Молоко и бобовые находятся под строгим запретом, поскольку они повышают газообразование.

Восстанавливающее лечение

Реабилитация после удаления почки с диагностированной раковой опухолью предполагает и прием определенных лекарственных средств. Чтобы исключить вероятность развития воспаления, назначают антибактериальные препараты. Обычно выписывают «Канефрон», «Роватинекс». Курс может длиться от двух до трех недель.

После иссечения органа пациентам следует избегать проблем с опорожнением кишечника. Поэтому врачи часто выписывают свечи «Корилип». Препарат содержит в себе полезные кислоты, которые не дают каловым массам сгущаться.  Также необходимо отслеживать уровень холестерина, чтобы не перегружать здоровый орган. Помочь в решении этой задачи могут витамины С и D. На фармацевтическом рынке представлено немало препаратов, содержащих эти вещества. Разница между ними – цена.

Возникающие осложнения

Нефрэктомия имеет результат – отсутствие одной почки. В некоторых случаях это приводит к инвалидности, значительному снижению качества жизни. Большинство последствий связано с наркозом, который был использован.

К таковым относят:

• инсульт;
• инфаркт;
• застойная пневмония;
• тромбофлебит.

У некоторых пациентов в послеоперационный период наблюдается повышение температуры тела. Это свидетельство воспалительного процесса.

Риск и побочные явления после операции

Оперативное вмешательство всегда предполагает риск возможных осложнений. К ранним осложнениям относятся: реакция на анестезию (наркоз), кровотечение, которое может потребовать переливание крови, формирование гематом и возникновение инфекции. У большинства пациентов после операции возникает боль, которая может быть снята применением обезболивающих препаратов.

Другие риски включают в себя:

• Повреждение в ходе операции других органов и кровеносных сосудов, таких как : селезенка, печень, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, кишечник.
• Пневмоторакс (появление воздуха в грудной полости)
• Послеоперационная грыжа в месте проведения разреза
• Истечение мочи в брюшную полость или в забрюшинную жировую ткань после выполнения резекции почки
• Почечную недостаточность (нарушение функции оставшейся почки или части резецированной почки)

Лапароскопическая резекция почки

Органосохраняющую операцию по удалению злокачественной опухоли в почке называют резекцией. Благодаря применению лапароскопического метода гарантирован минимальный риск как для самого органа, так и для общего состояния пациента. Операцию относят к радикальным методам борьбы с онкологией. В ходе хирургического вмешательства врач отсекает только пораженную опухолью часть органа, затрагивая небольшую часть здоровой ткани.

Операция резекции рака почки – относительно молодой метод лечения. Впервые его провели в 1993 году. Такой способ борьбы с онкологией значительно снизил риск травматизма у пациентов.

Показания к проведению операции

Вопрос о проведении органосохраняющей лапароскопической резекции почки рассматривается при каждой технической возможности. Даже в случае образований больших размеров, при условии, что опухоль не распространилась на соседние органы и в чашечно-лоханочную систему.

Метод дает гарантию 95% пятилетней выживаемости и исключает возникновение почечной недостаточности, которая появлялась при открытом удалении опухоли.

Проведение резекции опухоли почки может оказаться под вопросом при наличии у пациента патологий, при которых нарушена свертываемость крови, тяжелых заболеваниях внутренних органов, инфекционных болезнях.    

Показания к лапароскопическому удалению почки при раке

Лапароскопическое удаление почки – оптимальный выбор при раке почки на стадии T1 – T2, когда опухоль еще не распространилась на окружающие ткани. Кроме того все шире и шире лапароскопическое удаление почки выполняется и на более поздних стадиях заболевания, когда рак распространился на регионарные лимфоузлы или у пациента выявлены метастазы. В этих случаях операция обязательно подкрепляется адъювантной терапией.

Лапароскопическое удаление почки при раке, или лапароскопическая радикальная нефрэктомия, преследует основные онкологические законы хирургического вмешательства при раке, а именно, радикализм, который основан на принципах абластичности и антибластичности.

Противопоказания к лапароскопической резекции почки

На сегодняшний день, как и в любой области лапароскопической хирургии, имеется перечень противопоказаний, при которых оперативное пособие сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо выполнение хирургического лечения будет затруднительно.

Противопоказания:

• нарушенная работа свертывающей системы крови;
• инфекционное заболевание;
• поздние сроки беременности.
• острые воспалительные процессы;
• наличие рубцов в брюшной полости от ранее перенесенных операций, влечет за собой значительные трудности при выделении почки и окружающих тканей.

Анестезия при лапароскопическом удалении почки при раке

Лапароскопическое удаление почки при раке осуществляется под общей анестезией. Т.е. весть период операции вы будете находиться без сознания. Дыхательная функция будет осуществляться через интубационную трубку с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Основные жизненно важные функции организма, такие как давление, сердцебиение, дыхание,  весь период хирургического вмешательства контролируются с помощью специальной аппаратуры. Высококвалифицированный врач-анестезиолог обеспечивает максимальную безопасность анестезии.

Подготовка к лапароскопическому удалению почки при раке

Как только дата операции определена, вы будете проинструктированы о том, как к ней правильно подготовиться.

Во-первых, перед операцией вам необходимо будет пройти стандартное обследование, включающее в себя медицинский осмотр и следующие анализы:

• Общий анализ крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Профиль свертывания крови;
• ЭКГ.

При необходимости врач может назначить вам дополнительные исследования. Медицинский осмотр вы можете пройти амбулаторно, т.е. сдать анализы в поликлинике за несколько дней до госпитализации.

Если ранее вам были назначены препараты разжижающие кровь, такие как аспирин, кардиомагнил, клопидогрель и др., за неделю до операции необходимо приостановить их прием, это позволит снизить риск кровотечения во время и после операции. Если отмена препаратов невозможна, то перед операцией вам необходимо проконсультироваться у врача кардиолога, для решения возникшей проблемы.

Очищение кишечника – важный компонент подготовки к лапароскопическому удалению почки при раке. Слабительные препараты и выполнение очистительных клизм накануне операции позволяет уменьшить загазованность кишечника и избежать его повреждения при установке троакаров. С этой целью мы обычно назначаем слабительные препараты с осмотическими свойствами такие препараты как “Фортранс”.  Дозировка подбирается из расчета на килограмм массы тела.

В случае наличия обильного волосяного покрова в области живота и поясницы, желательно его сбрить накануне операции.

Запомните! Лапароскопическое удаление почки при раке выполняется под общей анестезией, поэтому последний прием пищи разрешается не позднее шести вечера накануне операции. Пренебрежение данными правилами может быть ассоциировано с тяжелыми осложнениями, которые могут возникнуть во время анестезии.

Госпитализация

Госпитализация, как правило, осуществляется за один день до операции, т.е. ночь вы проведете в больнице. Иногда госпитализация допустима в день операции, на усмотрение врача.

Доступы к почке при лапароскопической радикальной нефрэктомии

Выделяют два доступа к почке: трансперитонеальный и ретроперитонеальный. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Лапароскопическое удаление почки при раке осуществляется трансперитонеальным доступом.

Что такое трансперитонеальный доступ?

Почка – орган, располагающийся забрюшинно, т.е. за пределами брюшной полости.  Трансперитонеальный доступ означает, что для обеспечения доступа к почке, хирург во время операции нарушает целостность брюшины.

Ход операции

Резекция почки лапароскопическим методом – щадящий метод борьбы с онкологией, поскольку проводится с помощью 2-3 проколов в брюшной полости. В отличие от открытой операции пациенту не делают большой разрез, что снижает вероятность кровопотерь и инфицирования.

Врач наполняет живот углекислым газом для получения необходимого операционного поля. В проколы вставляются инструменты-троакары и эндоскоп с видеокамерой для визуализации брюшной полости и точного выполнения манипуляций.

Определив локализацию новообразования, врач останавливает кровоток в органе, чтобы минимизировать кровопотери. После выполняет резекцию злокачественной опухоли в пределах здоровой ткани, и зашивает край почки. Обязательным является процесс восстановления собирательной системы почки и восстановление кровотока для функциональной деятельности органа.

Удаленную часть органа выводят через разрезы в передней стенке живота, после чего врач накладывает швы. В дальнейшем опухоль отправляют на гистологическую экспертизу для определения степени онкологии и оценки рисков для пациента. После операции гарантирован косметический эффект – места разрезов практически не заметны.

Что происходит во время операции?

Среднее время лапароскопического удаления почки при раке 2-2,5 часа.

Когда вы будете готовы, медицинский персонал доставит вас в операционную. Врач анестезиолог приступит к обеспечению анестезиологического пособия. После того, как вы уснете и мониторинг всех жизненно-важных функций будет налажен, хирургическая бригада приступит к выполнению лапароскопического удаления почки. Сначала в мочевой пузырь вводится катетер для обеспечения оттока мочи. Далее пациент укладывается в специальное положение для обеспечения лучшего доступа к почке. Операция выполняется в положении на здоровом боку. Под здоровый бок укладывают валик и столу придают «изломанное» положение, как показано на рисунке, что позволяет максимально облегчить хирургу доступ к почке.

После обработки кожных покровов, хирург приступает к установке рабочих инструментов – троакаров. Сначала с помощью специальной иглы, вводимой через пупочное кольцо, в брюшную полость нагнетается углекислый газ, что облегчает введение троакаров и исключает риск повреждения внутренних органов.

Первый десятимиллиметровый троакар устанавливается через пупочное кольцо вслепую. Через его просвет в брюшную полость вводится лапароскоп – это специальная миниатюрная камера, которая передает получаемое ею изображение на монитор, она становится «глазами» хирурга. Хирург не видит напрямую операционное поле, как при открытом хирургическом вмешательстве, все происходящее отображается на экране монитора. После установки лапароскопа, все остальные троакары вводятся уже под контролем камеры.

При левосторонних опухолях, пяти- или двенадцатимиллиметровый троакар размещают слева по краю прямой мышцы живота. Третий пятимиллиметровый порт устанавливают между мечевидным отростком и пупком.

При правосторонних опухолях пяти- или двенадцатимиллиметровый троакар устанавливается между пупочным кольцом и мечевидным отростком. Пятимиллиметровый порт размещают справа от пупочного кольца по краю прямой мышцы живота. Иногда необходимо установка 4-го порта.

Иногда троакары могут размещаться по другому сценарию, выбор зависит от множества факторов. Например, ожирение у пациента, перенесенные ранее абдоминальные операции могут затруднять размещение троакаров по стандартной схеме.

Через дополнительные троакары к операционному полю подводятся различные рабочие инструменты для осуществления хирургического вмешательства.

После того как хирург выделит почку, он приступит к ее удалению с обязательным соблюдением принципа абластичности. Сначала оператор  выделяет кровоснабжающие почку сосуды, а именно почечную вену и артерию, и перевязывает или клипирует их с помощью специальных скобок. Далее хирург приступает к иссечению надпочечников. В пределах здоровых тканей выделяется почка, отделяется от мочеточника и извлекается. При необходимости, удаляются регионарные лимфоузлы. В конце операции хирург извлекает троакары и ушивает разрезы.

Когда хирург закончит свою работу, вас перевернут обратно на спину. Когда ваше дыхание восстановиться, анестезиолог отключит вас от аппарата искусственной вентиляции легких и извлечет интубационную трубку. Мочевой катетер оставляют на месте на 1-2 дня. После полного восстановления сознания вас транспортируют в палату пребывания.

Реабилитационный период

Для контроля рисков возникновения послеоперационного кровотечения пациенту устанавливают дренаж.  На следующий день после операции врач проводит УЗИ и контроль лабораторных анализов. Если показатели в порядке, дренаж удаляют.

Преимущество лапароскопической резекции почки в том, что раны заживают быстрее, соответственно реабилитационный период значительно сокращается. Пациенты находятся в стационаре всего 3-4 дня, после чего отправляются домой на восстановление. В течение 1 месяца запрещены физические нагрузки и рекомендована диета с ограничением употребления соленой, копченой, острой пищи.

Согласно статистике, выживаемость при лапароскопическом методе резекции почки выше, нежели при открытой операции. Это связано с тем, что инструменты позволяют прооперировать пациента более деликатно, с минимальными риском травматизации здоровых тканей и кровопотерями. Плюс малоинвазивная операция снижает вероятность появления интра- и послеоперационных осложнений.

Преимущества лапароскопической резекции почки

• Выполняется практически при любых размерах и расположении опухоли
• Отсутствие большого разреза; операция выполняется через 3-5 проколов диаметром от 5 до 12 мм
• Прекрасная видимость операционного поля
• Сроки пребывания в стационаре обычно не превышают 3-5 суток
• Быстрая активизация и возвращение к привычному образу жизни (даже при необходимости использования больших физических нагрузок)
• Наиболее короткий период послеоперационной реабилитации
• Низкий риск рецидива заболевания   

Удаленная опухоль обязательно подвергается гистологическому исследованию, что необходимо для определения прогноза и дальнейшей тактики ведения пациента.

Лапароскопическая резекция левой почки с опухолью и резекция стенок кисты левой почки

Больная К, 69 лет.

Диагноз: опухоль левой почки T1aNoMx. Киста левой почки.

Клинические проявления заболевания: боль в поясничной области слева.

История настоящего заболевания: в 1998 г. по месту жительства при УЗИ выявлено образование левой почки. Периодически обследовалась, отмечено увеличение образования в размерах.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии в среднем сегменте левой почки по задней поверхности определяется образование овальной формы неоднородной структуры, размером 25х12 мм, активно накапливающее контрастный препарат; к образованию тесно прилежит киста размером 65х66 мм.

Госпитализирована в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для дообследования и оперативного лечения.

С целью избавления пациентки от опухоли левой почки, предотвращения прогрессирования опухолевого процесса, а также с целью избавления пациентки от кисты левой почки выполнена лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) резекция левой почки с опухолью и резекция стенок кисты левой почки.

ВИДЕО

Описание видео: операция выполняется без пережатия почечных сосудов (в условиях zero ишемии). Страховой дренаж не устанавливался. Длительность операции 40 мин. В отделение реанимации и интенсивной терапии не находилась. Послеоперационный период протекал без особенностей. На третьи сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой. Швы удалены на седьмые сутки амбулаторно.

Гистологическое заключение: в препаратах светлоклеточный почечно-клеточный рак (G1) с инвазией в корковый слой почки. Хирургический край отрицательный.

Лапароскопическая резекция почки

Количество лапароскопических резекций почки, выполняемых по поводу опухолей почек, значительно возросло в последнее время. Этот факт объясняется улучшением качества диагностики данной патологии, что позволяет случайно выявить опухоль маленького размера (которая никак не проявляется клинически) при таком банальном исследовании как УЗИ.

Что такое резекция почки?

Резекция почки (от лат. resectio — отсечение) – удаление части почки (другие названия этой операции: частичная нефрэктомия, парциальная нефрэктомия), пораженного каким-либо патологическим процессом (опухолью, реже — камни, кисты, травмы, туберкулез и т.д.), в пределах здоровых тканей (т.е. опухоль максимально удаляется, при этом хирург немного заходит на здоровые ткани).

На сегодняшний день классическая открытая резекция отошла на второй план, на лидирующие позиции вышла ее современная малоинвазивная альтернатива – лапароскопическая резекция, о которой и пойдет речь далее, а именно о показаниях, противопоказания, технике выполнения и т.д.

Какие имеются противопоказания к лапароскопической резекции почки?

Как и все лапароскопические операции резекция почки имеет общий список противопоказаний, при которых проведение операции сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо проведение оперативного пособия будет затруднительно.

Рак почки и жизнь после операции

Сразу после операции

Сразу по окончании операции вас перевезут в палату пробуждения. Когда врач убедится в том, что все жизненные функции организма стабильны, вы сможете переместиться в палату пребывания. Первые 24 часа после операции вы можете находиться в отделении интенсивной терапии для более тщательного контроля вашего состояния, в случае если это необходимо. Как правило, это определяется общим состоянием здоровья пациента до операции,  способом операции, т.е. открытая или лапароскопическая нефрэктомия, и др.

Что надо знать?

Когда вы проснетесь после операции, вы обнаружите следующее:

Мочевой катетер. В мочевой пузырь будет введен катетер для обеспечения оттока мочи. У вас не будет необходимости вставать с кровати в туалет, а также это даст возможность четко учитывать ваш диурез, что крайне важно в первые дни после операции. Как правило, через 1-2 дня катетер извлекается.

Рисунок. Муляж расположения мочевого катетера. 1 – мочевой пузырь, 2 – раздуваемый баллон, позволяющий оставаться катетеру на месте, 3 – мочевой катетер.

Повязки. Послеоперационные раны будут укрыты стерильными повязками. Как правило, рана обрабатывается дезинфицирующими растворами и повязки меняются ежедневно, это позволяет снизить риск нагноения раны.

Дренаж. В конце операции хирург может оставлять дренаж в том месте, где располагалась почка. Дренаж представляет собой полую трубочку, которая обеспечивает отток скопившейся во время операции жидкости. Дренаж будет выходить наружу через небольшой разрез. Как правило, через 1-2 дня после операции трубка извлекается.

Венозный катетер. Также вы обнаружите у себя и венозный катетер. Он необходим для капельного введения препаратов. Когда вы будете переведены на таблетированные препараты, катетеры удалят.

Буду ли я чувствовать боль?

Выраженность болевого синдрома зависит от вида доступа к почке. Как правило, наиболее выражены болезненные ощущения после открытой нефрэктомии, в меньшей степени – после лапароскопического вмешательства.

В некоторых случаях при открытых операциях для обеспечения контроля болевых ощущений пациенту устанавливают эпидуральный катетер. Эпидуральный катетер это тончайшая трубочка, проводимая в область спинного мозга и обеспечивающая доставку туда обезболивающих препаратов.

В других случаях анальгетики, наркотические или ненаркотические, вводятся внутривенно или внутримышечно, при возникновении у вас болевых ощущений.

Уже через два-три дня боль станет менее выраженной, и в случае необходимости вам достаточно будет принимать обезболивающие препараты в виде таблеток.

Когда можно принимать пищу?

Уже вечером после операции вам можно будет пить воду. На следующий день, при отсутствии противопоказаний, вам можно будет принимать пищу. Лучше всего начинать с легкой, жидкой и перетертой, пищи, что поможет избежать развития запоров.  А через несколько дней, когда функция кишечника полностью восстановиться, вы сможете начать употреблять в пищу привычные для вас продукты.

Когда можно вставать с постели?

После лапароскопической операции вы сможете вставать с кровати уже вечером. После открытой радикальной нефрэктомии, как правило, требуется более длительный постельный режим. Тем не менее, чем раньше вы начнете двигаться, тем меньше вероятность развития у вас таких осложнений как закупорка глубоких вен нижних конечностей или легочная эмболия.

Когда можно отправляться домой?

• Когда вы сможете самостоятельно передвигаться;
• Когда вы сможете самостоятельно есть;
• Когда вы не будете нуждаться в обезболивании;

Открытые операции требуют более длительного пребывания в стационаре (около 5-7 дней), в сравнении с лапароскопической нефрэктомией (2-3 дня).

Дома – жизнь после операции

Вернувшись домой, старайтесь избегать излишних физических нагрузок, особенно в первые несколько недель после операции. Первые 4-6 недель желательно избегать длительного нахождения за рулем.

Первое время после операции лучше всего принимать душ, а не ванну, или просто обтирать тело влажным полотенцем. Используя мочалку, щадите место послеоперационной раны. После душа желательно обрабатывать рану антисептиком и первые дни укрывать стерильными повязками. Ранки после лапароскопической операции не требуют такого тщательного ухода.

Швы снимаются на 7-10 день после операции. Вы можете сделать это амбулаторно в поликлинике по месту жительства или обратиться за помощью к своему оперирующему хирургу в клинике.

Как правило, требуется около четырех недель, чтобы послеоперационная рана полностью зажила и вы смогли бы вернуться к привычному образу жизни. Несмотря на то, что следует избегать чрезмерных физических нагрузок, не стоит проводить все время в постели. Ежедневные прогулки помогут вам избежать развития послеоперационных осложнений, быстрее восстановиться после операции и вернуться к привычному образу жизни.

Ваша рана

Размер раны, конечно же, зависит от выбранного метода операции. Если вам выполнялась открытое оперативное вмешательство, то рана может достигать значительных размеров.

Если нефрэктомия выполнялась лапароскопически, то после операции у вас останется лишь 3-4 небольшие ранки, которые в последующем заживут, оставив едва заметные шрамы.

Жизнь пациентов после операции по удалению почки

После операции по удалению почки пациенту требуется реабилитация. Также приходится полностью изменить образ жизни, чтобы избежать осложнений, рецидивов и других проблем.

Важна каждая деталь – щадящая диета, контроль употребления соли, специй, белка. Злоупотребление минеральными водами тоже может неблагоприятно сказаться на работе почки.

Рак почки после операции по удалению может вести себя по-разному. Потому важно находиться под постоянным наблюдением вашего лечащего врача.

Первый этап пациент проводит в клинике. После операции пациент сутки проводит в реанимации, где врачи следят за стабильностью его состояния. Начальный период связан с ограничением подвижности. Вставать с постели можно лишь на 2-3, а если удаление опухоли почки было выполнено методом лапароскопической нефрэктомии, уже на 1-2 сутки после операции. Приём пищи разрешён уже на следующий день.

Почка, которая получает удвоенную нагрузку, начинает увеличиваться в размерах. Некоторое время это может причинять боль и дискомфорт.

Следует внимательно следить за чистотой кожи, состоянием зубов, вовремя лечить любые воспалительные заболевания, не переохлаждаться.

Удаление почки, это вовсе не приговор. Если работа пациента не связана с серьёзными физическими нагрузками, то после операции он может уже через полтора – два месяца приступить к исполнению своих обязанностей. Если операция выполнялась лапароскопическим доступом, этот период сокращается до 1-2 недель.

Качество жизни больного после операции

Жизнь пациентов после иссечения почки при условии строгого соблюдения врачебных рекомендаций практически не изменяется. Чтобы назначенная терапия дала свои результаты важно следовать определенным правилам:

• правильное питание;
• исключение стрессовых ситуаций;
• отказ от алкоголя и других вредных привычек;
• режим дня;
• подбор одежды, соответствующей погоде.

На качество жизни оказывает влияние и регулярность прохождения медицинских осмотров.

Восстановление двигательной активности

В первый день нужно лежать на спине, чтобы почкам было легче работать и не разошлись швы. Разрешают осторожно двигать конечностями, делать дыхательные упражнения. После лапароскопической резекции почки на следующий день можно вставать с постели и ходить. Открытая операция требует более аккуратных движений: на 2 день можно поворачиваться набок, садиться и вставать — на 3 день.

Когда через 7–10 дней снимут швы, нужно расширять активность: двигаться как можно больше, заниматься гимнастикой и йогой. Это ликвидирует застойные явления в брюшной полости и лёгких, способствует очищению почки и нормализации работы кишечника. Здесь главный ограничитель — общая слабость. Потребуется определённое время, чтобы её преодолеть.

На фото: асаны, улучшающие работу почек

Восстановление трудоспособности после резекции почки

Максимум через 1,5–2 месяца можно возвращаться на работу. Если профессия была связана с тяжёлым физическим трудом, взаимодействием с токсическими веществами, лучше найти другую работу. Ограничение подъёма тяжестей 3 кг иногда продлевается до полутора лет, в последующем не рекомендуется поднимать свыше 6–7 кг.

Выход на инвалидность случается редко, возможен в случае неблагоприятного прогноза при онкологии, наличии выраженной почечной недостаточности, тяжёлого течения пиелонефрита.

Возможно возвращение к занятиям спортом — фитнесу, лёгкой атлетике, плаванию, лыжам. Тренировки с подъёмом тяжестей принесут вред.

Что можно есть после резекции почки

Питание строится так, чтобы не перегружать почки работой по очищению тела от токсинов и лишней воды (>1,5 л/сутки). Главное правило — ограничение соли. Будет лучше совсем отказаться от досаливания пищи.

Запрещены:

1. Острые, копчёные и жареные продукты.
2. Газированные напитки.
3. Еда с консервантами и красителями.
4. Алкоголь.

Строго ограничивают кофе, специи. Не рекомендуются грибы, редис, чеснок, сырой лук. Магазинные сладости заменяют на домашнюю выпечку и сухофрукты.

Полезны:

1. Любые овощи, фрукты, ягоды.
2. Морсы и компоты из свежей клюквы.
3. Кисломолочные изделия.
4. Крупяные каши.

Если нет мочекаменной болезни или пиелонефрита, белковую еду — мясо, рыбу, творог, морепродукты — можно есть без ограничений. При сопутствующих болезнях почек надо придерживаться диеты, положенной при этих недугах, ограничить приём белка до 70 г в день.

В диете после резекции почки при онкологии уместен принцип тарелки: половина тарелки под овощи, четверть под белковую еду, четверть под гарнир.

[spoiler title=»Источники»]

• https://www.emcmos.ru/programs_and_services/services/laparoskopicheskaya-rezekciya-pochki/
• https://www.euroonco.ru/departments/hirurgiya/rezekciya-pochki
• https://RusUrology.ru/operations/laparoskopicheskaya-retroperitoneoskopicheskaya-rezektsiya-opukholi-pochki/
• https://urologiya.center/operacii/laparoskopicheskie-operacii/udalenie-opuholi-pochki/
• https://karpov-clinic.ru/articles/nefrologiya/12091-posledstviya-i-srok-zhizni-pri-udalenii-raka-pochki.html
• https://nii-onco.ru/organy/rak-mochevoj-sistemy/rak-pochki/
• https://martirosyan-urolog.ru/operations/laparoskopicheskaya-rezekciya-pochki
• https://imsclinic.ru/laparoskopicheskoe-udalenie-pochki-pri-rake/
• https://urogramma.com/inform/metody-lecheniya/laparoskopicheskaya-rezektsiya-pochki/
• https://clinica-urology.ru/klinicheskie-sluchai/laparoskopicheskaya-rezektsiya-levoy-pochki-s-opukholyu-i-rezektsiya-stenok-kisty-levoy-pochki/
• https://imsclinic.ru/rak-pochki-i-zhizn-posle-operacii/
• https://uro-andro.ru/disease/operatsiya-po-udaleniyu-pochki
• https://clinica-urology.ru/stati-i-publikatsii/posledstviya-rezektsii-pochki-kak-vosstanovitsya-posle-operatsii/

[/spoiler]