Плоскоклеточный рак кожи: стадии, симптомы, диагностика, методы лечения, прогноз, выживаемость

Общие сведения

Плоскоклеточный рак кожи – второе по распространенности онкологическое заболевание кожных покровов после базалиомы. Составляет около 20% от общего количества злокачественных неоплазий кожи. Отличается от базалиомы более высокой склонностью к образованию вторичных очагов. Возникает в шиповатом слое эпидермиса, быстро проникает в подлежащие ткани. Плоскоклеточный рак кожи обычно обнаруживается у пожилых больных, иногда выявляется у пациентов молодого и среднего возраста. Может локализоваться в любой анатомической зоне, чаще поражает открытые участки тела, органы промежности и перианальную зону. Достаточно часто рецидивирует. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и дерматологии.

Плоскоклеточный рак кожи

Причины возникновения и факторы риска

В настоящее время выявлено несколько факторов, которые могут предрасполагать к возникновению плоскоклеточного рака. К ним относятся:

• Возраст. У молодых людей заболевание почти не встречается. Основная масса пациентов — пожилые люди старше 65 лет.
• Светлый цвет кожи и наличие веснушек.
• Повышенная инсоляция. Вывод о влиянии данного фактора был сделан в связи с тем, что эта форма злокачественной опухоли всегда появляется на открытых участках тела, которые постоянно подвергаются воздействию солнечного света. Кроме того, плоскоклеточный рак кожи может возникать на месте серьезных солнечных ожогов.
• Мутация гена TP53, который отвечает за подавление роста опухоли.
• Наличие предраковых образований и другие патологические состояния кожи (рубцовые атрофии, лучевые повреждения, туберкулезная волчанка, профессиональные заболевания, красный плоский лишай и др.).
• Действие на кожу канцерогенов (мышьяка, парафина, керосина, каменноугольной смолы и др.), которое приводит к воспалению и атрофии. В результате происходит образование очаговых пролифератов, которые со временем могу переродиться в злокачественное образование.
• Продолжительное механическое раздражение или повреждение кожи.
• Наличие у пациента иммуносупрессии.
• Инфицирование вирусом папилломы человека. Доказана роль некоторых его типов в возникновении рака кожи полового члена, заднего прохода, вульвы.
• Имеются научные данные о развитии этой опухоли у пациентов с псориазом после получения курсов ПУВА-терапии и фотохимиотерапии, а также у больных после лучевой терапии.

Определение причины появления плоскоклеточного рака кожи является крайне важным для оценки риска рецидивирования и метастатического распространения. Так, злокачественная опухоль, которая развилась на месте поражения кожи актиническим кератозом, метастазирует лишь в 0,5% случаев. В то же время рак, возникший на рубце, имеет гораздо более высокий риск распространения — до 30%.

Заболеваемость плоскоклеточным раком кожи

Заболеваемость раком кожи — это количество заболевших людей из 100 тысяч населения. У белокожих в южный регионах она значительно возрастает. В США, к примеру, в среднем, заболеваемость составляет 10 на 100 000 населения, а на Гаваях уже 62 на 100 000. Примерно такие же серьезные показатели и у белокожих в Австралии. В России со статистикой все гораздо запyтaннее. Многие опухоли пролечиваются без должного гистологического исследования. И, даже, если таковое имеется — на учет пациента могут и не поставить, считая заболевание слишком легким.
В США плоскоклеточный рак кожи рано или поздно появится у 9-14% мужчин и у 4-9% женщин. Заболеваемость резко увеличивается с возрастом и после интенсивного загорания в течение жизни. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины. За последние два десятка лет отмечается резкий рост заболеваемости. Видимо, это связано с модой на загар.
У большинства людей (73%) в течение жизни появится только одна опухоль. У меньшего количества (21,2%) появится от двух до четырех очагов плоскоклеточного рака кожи. И лишь у небольшого количество пациентов в течение жизни появится несколько очагов опухоли.

Классификация

Существует несколько принципов классификации плоскоклеточного рака кожи. По гистологическому строению выделяется 4 типа данного новообразования, а согласно стадированию TNM — 4 стадии, каждая из которых отражает распространенность процесса в организме.

Согласно гистологической классификации выделяют следующие варианты:

1. Веретеноклеточный тип, для которого характерен неблагоприятный прогноз из-за его быстрого инвазивного роста, а также склонности к метастазированию и рецидивированию.
2. Акантолитический тип. Появляется на коже, пораженной актиническим кератозом.
3. Веррукозный плоскоклеточный рак кожи сопровождается явлениями выраженного гиперкератоза, что клинически проявляется образованием рогового нароста (кожного рога).
4. Лимфоэпителиальный тип состоит из низкодифференцированных клеток. Есть мнение, что это новообразование является опухолью придатков кожи, а не истинным плоскоклеточным раком.

Стадию развития данного типа рака определяют по размеру первичной опухоли, степени прорастания в подлежащие ткани и наличию отдаленных метастазов. Первой стадии соответствует образование размером менее 2 см, второй и третьей — более крупные опухоли с распространением в ближайшие ткани, а четвертой — очаг любых размеров с наличием метастатических поражений.

Варианты локализации

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего представлен одиночным очагом, гораздо реже — множественными. В подавляющем большинстве случаев поражается кожа лица (нос, ушные раковины, периорбитальная область). Излюбленная локализация — переходы между слизистой оболочкой и плоским эпителием, которые наблюдаются на красной кайме губ, в перианальной области, на наружных половых органах.

В полости рта данный вид рака часто располагается на слизистой оболочке неба и языка. Для такой опухоли свойственно длительное бессимптомное течение. Она постепенно превращается в твердый узел или со временем приобретает картину перитонзиллярного абсцесса.

Плоскоклеточный рак на нижней губе возникает на фоне таких предраковых образований, как лейкоплакия, актинический и абразивный хейлит. Вначале он проявляется плотно сидящими чешуйками, под которыми образуется небольшое растущее уплотнение. Реже заболевание начинается с эрозии, которая имеет плотное основание. По мере увеличения новообразования, губа может деформироваться или уплотняться.

Для локализации рака в области вульвы, характерна локализация на переходной складке больших и малых губ, клитора. Болезнь имеет неблагоприятный прогноз, отличается быстрым метастазированием. Образованию плоскоклеточного рака кожи данной локализации может предшествовать склероатрофический лихен, болезнь Бовена, эритроплакия.

Рак кожи полового члена, как правило, возникает у мужчин старше 40 лет. Типичной локализацией для него служит задняя поверхность тела полового члена, область препуциального мешка и коронарной борозды. Предрасполагающими факторами к образованию данной опухоли служат хронические воспалительные процессы, баланит с врожденным фимозом, скопление смегмы. Именно поэтому рак полового члена практически никогда не возникает у мужчин, которые подверглись циркумцизии.

Плоскоклеточный рак кожи, его признаки.

Признаки плоскоклеточного рака кожи и его опасность зависят во многом от степени дифференцировки. Высокодифференцированный означает, что клетки рака под микроскопом достаточно похожи на нормальные, такой рак менее всего опасен. Низкодифференцированный более всего опасен, его клетки под микроскопом очень отличаются от нормальных. Умеренно-дифференцированный занимает промежуточное положение.
Признаком плоскоклеточного рака кожи можно считать появление бляшшки или узла с мокнущей кровоточащей поверхностью или с плотными корками желтоватого цвета. Плотность образования значительно различается в каждом случае. Симптомами низкодифференцированного рака является мягкость узла на ощупь и отсутствие роговых корок. Обычно, является высокодифференцированным тот рак кожи, на поверхности которого есть желтые роговые массы, и, плотный на ощупь.
Рак должен быть заподозрен в любом случае, если имеется подозрительное образование, не проходящее в течение месяца. Стремительно растущий плоскоклеточный рак может вырасти в течение нескольких недель, его симптомами являются болезненность, мягкость узла.
Наибольшее сходство плоскоклеточный рак кожи имеет с беспигментной меланомой, воспалительной язвой, пиогенной гранулемой, базоскамозной или язвенной базалиомой.
При любых сомнениях в диагнозе показана биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием. В диагностике так же помогает выраженный характер уплотнения кожи, окружающей плоскоклеточный рак.
Если опухоль до 2-х см в диаметре, и является высокодифференцированной, достаточно бывает только обследования регионарных лимфоузлов пальцами врача (пальпации). Уплотнение лимфоузла и увеличение более 1,5 см является частым признаком метастаза в нем. Возможно проведение биопсии из узла при помощи иглы от шприца и УЗИ аппарата.
Если опухоль более 2-х см в диаметре и/или является слабодифференцированной, желательно сделать УЗИ регионарных лимфоузлов, даже если при пальпации все хорошо. А, иногда, провести и более глубокое обследование.

Стадии патологии

Доктора разделяют несколько стадий плоскоклеточного рака кожи:

• Первая. На раннем этапе развития на коже появляется маленькое уплотнение. Оно еще не вызывает дискомфорта у больного, но визуально обращает на себя внимание. На первой стадии отсутствуют метастатические изменения. Диагностируется данная степень редко и чаще всего случайно, потому что люди не придают значение появлению на покрове узелков.
• Вторая. На данном этапе уже возможно возникновение первых метастазов. Обычно они пока развиваются только в лимфатических узлах. Пораженные клетки активно расходятся по всему организму вместе с кровью. Новообразование увеличивается в размере, обладает выраженным оттенком и плотностью. Боль при нажатии на нарост не проявляется.
• Третья. Очаг поражения разрастается все больше и больше. Наблюдается наличие метастатических изменений не только в лимфоузлах, но и ближайших внутренних органах. При ощупывании опухоли возникает болезненность. Поверхность образования может покрываться язвами и выделять жидкость. По краям нароста образуется валик, возвышаемый немного над эпидермисом.
• Четвертая. На последнем стадии развития метастазы добираются до костей, хрящей. Человек постоянно чувствует сильную боль. На месте опухолей присутствуют язвы.

Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее прогноз. Лучше, если терапия будет проводиться еще до запуска процесса метастазирования.

Клинические проявления

Выделяют две формы роста плоскоклеточного рака: экзофитную и эндофитную. Для каждой из них характерны определенные клинические проявления.

Экзофитная (папиллярная) форма

Первичный узелок при этом виде опухоли постепенно увеличивается в размере и возвышается над уровнем кожи. На поверхности очага скапливается большое количество роговых масс. Со временем его цвет становится красным или коричневатым с большим количеством расширенных сосудов на поверхности (телеангиэктазии). Иногда в центре образования определяется западение.

Основание новообразования — широкое. Сам очаг и окружающие его ткани малоподвижны за счет прорастания опухоли. На поздних стадиях наступают некроз и изъязвление.

Разновидностью экзофитного плоскоклеточного рака кожи является его веррукозная форма, для которой характерен желтый или красно-коричневый цвет очага, неровная поверхность с бородавочными разрастаниями. Этот вид опухоли, в свою очередь, также имеет несколько клинических вариантов в зависимости от локализации:

• Папилломатоз ротовой полости — новообразования на слизистой оболочке языка, щек, десен. Обычно наблюдается у людей, которые жуют табак.
• Аногенитальная карцинома. Располагается на коже головки полового члена, мошонке, вульве, в перианальной области.
• Подошвенный тип характерен для пожилых мужчин.
• Плоскоклеточный веррукозный рак других участков кожи (конечностей, туловища).

Для веррукозной формы характерен медленный рост и низкий риск метастазирования. На коже этот тип рака образуется чаще всего в местах, которые подвергаются постоянному механическому воздействию, и может иметь вид кожного рога.

Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма

При эндофитном росте опухоли, первичным элементом является узелок, который с течением временем превращается в плотный узел. Очаг тесно спаян с подлежащими тканями. Спустя несколько месяцев происходит его изъязвление. Язва имеет неправильную форму, плотное дно, беловатую пленку на поверхности и кратерообразные края. Она может быть покрыта коркой коричневатого цвета, при снятии которой происходит выделение кровянистого экссудата. Язва увеличивается в глубину и в стороны, быстро распространяется на подлежащие ткани. Для данной формы плоскоклеточного рака кожи характерно частое рецидивирование и образование метастазов.

Классификация ПКРК

ПКРК классифицируют по гистологическому строению, локализации, размеру первичного очага и наличию метастазов.

Классификация по МКБ-10

Согласно МКБ-10 плоскоклеточный рак разных участков кожи обозначают следующими кодами:

• С44.0 — поражение губы;
• С44.1 — поражение века;
• С44.2 — новообразование ушной раковины и наружного слухового прохода;
• С44.3 — плоскоклеточный рак кожи лица;
• С44.4 — плоскоклеточный рак кожи волосистой части головы;
• С44.5 — новообразование туловища;
• С44.6 — новообразование верхней конечности;
• С44.7 — опухоль нижней конечности;
• С44.8 — опухоль за пределами указанных локализаций;
• С44.9 — неуточненная опухоль.

Международная гистологическая классификация

Учитывает строение разных форм плоскоклеточного рака кожи:

• плоскоклеточный неинвазивный рак in situ, болезнь Боуэна;
• кератоакантома;
• акантолитический тип;
• веретеноклеточный тип;
• веррукозный тип;
• аденосквамозный тип;
• светлоклеточный тип;
• рак с саркоматоидной дифференцировкой;
• псевдососудистый тип;
• лимфоэпителиома;
• гигантоклеточный тип;
• карцинома Меркеля.

Гистологическая классификация также учитывает степень ороговения клеток эпидермиса:

• плоскоклеточный ороговевающий рак кожи имеет высокую степень дифференцировки клеток, протекает более благоприятно;
• плоскоклеточный неороговевающий рак кожи состоит из недифференцированных клеток, протекает неблагоприятно.

По форме роста различают экзофитный и эндофитный рак. Экзофитные опухоли возвышаются над уровнем кожи, представляют собой узел красного или коричневого цвета с язвой в центре. Эндофитная опухоль — плотный узел, сидящий глубоко в коже. Постепенно он превращается в кровоточащую язву.

TNM-классификация

Классификация плоскоклеточного рака кожи TNM принята за международный стандарт. Она учитывает размер первичного очага, наличие метастазов в лимфоузлы и другие органы.

Размер первичного очага обозначают буквой Т:

• Тх — первичная опухоль не определена;
• Т0 — признаков первичной опухоли не выявлено при полном обследовании;
• Тis — неинвазивный рак;
• Т1 — очаг менее 1 см в диаметре;
• Т2 — диаметр опухоли 1-2 см;
• Т3 — диаметр опухоли 2-3 см;
• Т4 — опухоль любого размера, которая выходит за пределы своей анатомической области.

Поражение лимфатических узлов обозначают буквой N:

• Nх— данных для оценки состояния лимфатических узлов недостаточно;
• N0 — поражения лимфоузлов нет;
• N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле, размер менее 3 см;
• N2 — метастаз в одном регионарном лимфоузле диаметром более 3 см, или поражение нескольких лимфоузлов.

Метастазы в отдаленные органы обозначают буквой М:

• М0 — метастазов нет;
• М1 — метастазы есть.

Стадийная классификация

Классификацию плоскоклеточного рака кожи по стадиям применяют в клинической практике для определения тактики лечения и прогноза:

• 0 — неинвазивный рак без метастазов;
• 1А — опухоль менее 1 см без метастазов;
• 1В — новообразование 1-2 см без метастазов;
• 2А — очаг до 3 см без метастазов;
• 2В — опухоль любого размера без метастазов;
• 3А — любая опухоль с поражением одного лимфоузла;
• 3В — любая опухоль с поражением двух и более лимфоузлов;
• 4 — любая опухоль с метастазами.

Классификация по степени дифференцировки

От степени дифференцировки клеток зависит агрессивность плоскоклеточного рака кожи, прогноз для пациента:

• Gх — степень дифференцировки не определена;
• G1 — высокая дифференцировка;
• G2 — умеренная дифференцировка;
• G3 — низкая дифференцировка;
• G4 — недифференцированная опухоль.

Метастазы плоскоклеточной карциномы

Плоскоклеточный рак кожи дает метастазы у 10-15% больных. Частота и сроки метастазирования зависят от первичного очага, его размеров и расположения. ПКРК метастазирует преимущественно лимфогенным путем, отсевы первичного очага появляются в регионарных лимфатических узлах. Гематогенный путь метастазирования плоскоклеточного рака кожи достаточно редкий, отсевы появляются в легких и костях.

Разновидности плоскоклеточного рака

Для этого вида рака кожи характерны формы новообразований, которые отличаются по используемым способам лечения, а также своим внешним проявлениям:

• язвенная форма — для данного вида злокачественного заражения поверхности кожи характерно образование на верхнем слое дермы кратероподобных язв, они немного приподняты над кожным покровом, углубление плавно опущено вниз, а края имеют форму валика. Язвы быстро увеличиваются, рост их происходит и в ширину, и в глубокие слои дермы. Отличительной особенностью этой формы плоскоклеточного рака кожи является образование специфического запаха — именно это обязано насторожить и стать причиной для полного обследования кожи. При надавливании на язву могут образовываться кровяные выделения.
• узловая форма — по внешнему виду этот вид рака кожи напоминает большое образование узелков разного размера, при их значительном скоплении внешняя часть зараженной кожи похожа на соцветие капусты. На ощупь поверхность этого новообразования плотная, верхняя часть бугристая, имеет значительное основание, а цвет ярко-коричневый. Зачастую узловая форма рака появляется в места старых травм и местах расположения рубцов. Вначале на коже образуются трещины, которые довольно болезненны, через время можно обнаружить маленькие по размеру узелки, которые сначала не вызывают болезненных ощущений и имеют значительную подвижность, а по мере прогрессирования процесса узелки становятся болезненны, теряют подвижность и увеличиваются. Процесс развития этого вида злокачественного образования довольно быстрый, также наблюдается проникновение опухоли в глубокие слои дермы;
• бляшечная форма — этот вид заражения внешне выглядит как резко окрашенный участок кожи с выступающими над поверхностью тела небольшими по размеру бугорками. На ощупь бляшшка шероховата, кожа уплотняется, и скорость разрастания новообразования довольно высокая. По мере развития бляшечного рака происходит его разрастание в соседние ткани, вероятно проявление выраженной болезненности и кровоточивости;

Как понять что лопнула киста яичника — явные признаки  Читать еще:

Все вышеперечисленные виды рака кожи имеют одну специфику: скорость их разрастания довольно велика, потому для быстрого излечения необходимо обратиться к доктору даже при небольших изменениях кожи.

Также нужно отдельно отметить условное деление рака на ороговевающий вид и неороговевающий дифференцированный рак, имеющий свойство образовываться из клеток, не подверженных ороговеванию.

• Ороговевающий дифференцированный плоскоклеточный рак кожи сложнее поддается диагнозу, так как новообразования не имеют яркой окраски, а скорость разрастания очень велика.
• Низкодифференцированный неорговевающий рак развивается быстро, и имеет в организме большое количество агрессивных атипичных клеток.
• Неороговевающий вид может быть высокодифференцированным, распространяющимся не настолько быстро, так как в организме образуются обычные атипичные клетки.

Причины появления

Онкологические патологии, в общем, не имеют четких причин образования. Но есть ряд провоцирующих это состояние причин, которые являются основными факторами начала опухолевого заболевания. Рассмотрим главные из них:

• проживание в южных районах и наличие светлого оттенка покровов кожи;
• преклонный возраст — именно возрастная группа более 60 лет является самой восприимчивой к появлению рака, люди преклонного возраста страдают им чаще молодых. Это отчасти можно объяснить уменьшению выработки иммунных тел и сторонним агрессивным воздействиям, снижением уровня сопротивляемости организма заболеваниям;
• наследственный фактор — генетическая расположенность имеет немаловажное значение в возможности появления рака;
• работа на вредном производстве — постоянное воздействие на организм облучений компьютером, фото, электронными коммуникациями, а также таких веществ, как сажа, мышьяк, смола вызывают появление и быстрое разрастание раковых клеток в целом;
• недостаточное использование солнцезащитных средств и излишняя инсоляция;
• слабый иммунитет;
• нелеченные болезни покровов кожи, частые образования папилломы и гepпeса.

Есть также ряд предраковых кожных заболеваний, которые без должного лечения могут преобразоваться в злокачественный опухоли. К ним относятся не до конца вылеченные язвочки, гнойничковые поражения, всевозможные дерматиты.

Начало плоскоклеточного рака кожи — это появление в верхнем слое дермы небольших разрозненных наростов, как правило, они имеют слегка желтый оттенок, болезненность при пальпации не чувствуется.

Со временем новообразования увеличиваются, начинают сливаться воедино, плотность покрова кожи на этом участке становится намного выше, постепенно меняется цвет к более ярко выраженному.

Появляется видимая бляшшка, которая находится над плоскостью кожи. По мере прогрессирования злокачественной опухоли цвет новообразования становится наиболее выраженным — от красного до коричневатого с разными оттенками.

Края опухоли более приподнятые, характеризуются сильной шероховатостью, с учетом принадлежности к конкретному виду плоскоклеточного рака новообразование получает определенные черты. Общим является появление болезненного ощущения при надавливании, увеличение размеров, а также выделение экссудата с кровяным, гнойным или комбинированным составом.

Верхняя часть растущей опухоли покрывается плотной коркой, которая при даже незначительном травмировании прорывается и кровоточит. Верхняя ее часть покрывается язвами, а края становятся похожими на валик.

Этапы развития

Выделяются четыре этапа развития этого вида онкологического заражения.

Первая стадия

Во время начала заболевания на поверхности кожи образуется небольшое уплотнение, которое не привлекает к себе внимания и не вызывает какой-то болезненности, размер площади зараженного участка не больше 2 см в и он может быть подвижным.

Метастазы еще не появляются, цвет этого нароста может быть от светло-коричневого, до желтоватого оттенка.

Диагностика практически не обнаруживает онкологию на начальном этапе — пациенты редко обращают внимания на появившийся зараженный участок, это позволяет инфекции развиваться, и начальная стадия переходит в следующую.

Вторая стадия

Данный этап уже отличается проявлением первых метастазов, которые, как правило, образуются в лимфатических узлах, в это время раковые клетки разносятся кровяным потоком по всем органам и тканям.

Диаметр зараженного места выходит за пределы 2 см, цвет становится наиболее насыщенным, появляется выраженная уплотненность покровов кожи.

При надавливании болезненные ощущения еще могут не появляться.

Третья стадия

Прогрессирование инфекции проявляется увеличением площади заражения и большой степени метастазирования. Заражены не только близ находящиеся лимфоузлы, но и клетки соседних здоровых органов. Болезненность во время надавливания становится наиболее ощутимой, вероятно появление выделений жидкости из язвочек.

Края зараженного участка похожи на форму валиков из плотного эпидермиса, вся поверхность начинает изъязвляться.

Четвертая стадия

На завершающем этапе развития плоскоклеточный рак уже метастазировал в ткани и лимфоузлы, болезненность сильно выражена и может являться постоянной, зачастую видны выделения из язв на поверхность кожи.

Метастазы на этом этапе уже попали в кости и хрящевые ткани. Таким образом, близко находящиеся суставы теряют подвижность.

Диагностика

Для диагностики этого вида заболевания используется три способа:

• лабораторный способ диагностики;
• цитологический соскоб — анализируется ткань, взятая метолом соскоба с ранки или поверхности язвы;
• гистологический способ — под микроскопом изучается удаленный кусок кожи, данное исследование дает возможность определить в ткани присутствие атипичных клеток, и их принадлежность к конкретному типу злокачественной опухоли.

Комбинирование этих способов дает возможность определить вид злокачественного образования, и стадию развития опухоли.

Способы диагностики

Поскольку давно доказана прямая зависимость эффективности проведенного лечения от стадии злокачественного новообразования, на которой оно было обнаружено, выделяют два уровня диагностики плоскоклеточного рака кожи: раннюю и позднюю.

Ранним считается постановка диагноза на I-II стадии. В этом случае возможно полное выздоровление больного при условии выбора правильной тактики лечения. Позднее выявление — это постановка диагноза на III и IV стадии. Прогноз, как правило, неблагоприятен по причине сложности проведения или невозможности оперативного лечения.

«Золотой стандарт» диагностики плоскоклеточного рака кожи — биопсия с последующим гистологическим исследованием. Особенно информативным считается иммуногистохимический метод. Так как опухоль является наружной и получить биоматериал для проведения гистологии несложно, новообразование верифицируется в 99% случаев.

Также широко применяется метод дерматоскопии. В этом случае в пользу рака кожи говорит наличие центральных кератиновых пробок, расширенных и разветвленных сосудов на поверхности.

При любой форме плоскоклеточного рака, наряду с тщательным сбором анамнеза и физикальным осмотром, специалист должен провести оценку состояния лимфоузлов. При подозрении на наличие метастатических очагов, основным диагностическим методом служит тонкоигольная аспирация. Также возможно назначение дополнительных методов визуализации (УЗИ, рентгенография, КТ, ангиография) для выявления регионарных и отдаленных метастазов.

Осложнения плоскоклеточного рака кожи

Осложнения плоскоклеточной карциномы можно разделить на местные и системные.

При запущенном процессе разрушаются подлежащие ткани и расположенные рядом органы, после чего они не могут работать как прежде. Также повреждаются нервные стволы и крупные сосуды, что иногда приводит к массивным кровотечениям.

К системным осложнениям относится появление метастазов. Через 1–3 года после постановки диагноза их обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах. Метастазирование плоскоклеточного рака, возникшего на фоне актинического кератоза, происходит в 0,5 % случаев, метастазирование рака, возникшего на рубцах, развивается более чем в 30 % случаев, а в очагах позднего рентгеновского дерматита — около 20 %.

Чем больше диаметр, толщина опухоли и глубина инвазии, и чем ниже степень дифференцирования клеток, тем выше риск появления метастазов. Также на их распространённость влияет расположение первичной опухоли: образования на открытых участках тела менее агрессивны, а карциномы, расположенные в естественных складках или на половых органах, обладают бóльшим потенциалом к метастазированию.

В целом, в 85 % случаев при III–IV стадии метастазы поражают близлежащие лимфоузлы, расположенные по пути оттока лимфы, в остальных случаях обнаруживают вторичные опухоли в лёгких и костной системе.

При отдалённых метастазах симптомы отличаются и зависят от поражённого ими органа. Так, при метастазах в лёгких пациент жалуется на одышку, кровь в мокроте и частые инфекционные заболевания. При поражении костей отмечают патологические переломы и болевой синдром.

Лечение

Сегодня существует множество способов помощи больным с плоскоклеточным раком кожи. К ним относятся как классические методы (удаление скальпелем, криодеструкция, лазерная терапия), так и современные технологии, например, фотодинамическая терапия.

Оперативное удаление

Хирургическое лечение заключается в удалении новообразования с отступом в сторону здоровых тканей в размере 1-2 см. Оперативное иссечение показано при раке кожи низкого риска и малой вероятностью рецидива опухоли.

Критерии низкого риска:

• Локализация рака на открытых участках тела (исключая губы и ушные раковины).
• Размер до 2 см.
• Нет инвазии в дерму.
• Высокодифференцированная опухоль.
• Иммунный статус в норме.

Хирургическое лечение не применяют в следующих случаях:

• Плоскоклеточный рак кожи высокого риска (локализация на губах, ушных раковинах, закрытых участках; развитие на фоне предрака; опухоль большого размера).
• Множественные метастазы.
• Повышенный оперативный риск (лекарственная непереносимость, преклонный возраст больного).
• Локализация, при которой невозможно полное удаление очага (периорбитальная область, нос).

Оперативное удаление рака на ранних стадиях в большом проценте случаев приводит к выздоровлению пациента. Однако недостатком данного метода является то, что не всегда удается достичь удовлетворительного эстетического и функционального результата.

Эффективным вариантом хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи является операция по Мосху, во время которой производят послойное удаление опухоли с незамедлительным проведением гистологического исследования каждого слоя. Такой подход позволяет максимально сохранить здоровые ткани.

Оперативное удаление по Мосху можно использовать при раке кожи высокого риска, множественных очагах, локализации опухоли на важных в косметическом отношении зонах. Однако для применения данного метода требуются большие затраты времени и средств.

Небольшие опухоли могут быть удалены при помощи кюретажа или электрокоагуляции с захватом 5-6 мм здоровой кожи. Эти методы отличаются простотой, но отдаленные результаты неутешительны: высок риск рецидивирования рака.

Деструктивные способы удаления опухоли

Используют на начальных стадиях при наличии сопутствующей патологии, лекарственной непереносимости, тяжёлом состоянии, преклонном возрасте, а также когда пациент отказывается от операции. К таким методам относят:

• кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию — используют для лечения опухоли размером до 2 см в зонах низкого риска (на туловище, руках и ногах, кроме голеней, ладоней и стоп);
• криодеструкцию — иногда применяют для лечения поверхностных форм, однако не является методом выбора, поскольку не позволяет оценить радикальность вмешательства, зачастую формируются грубые рубцы;
• лучевую терапию — используют близкофокусное рентгеновское излучение;
• фотодинамическую терапию — в организм вводят вещество (фотосенсибилизатор), усиливающее восприимчивость тканей к световой энергии, далее новобразование облучают светом с определённой длинной волны, после чего активные формы кислорода разрушают опухолевые клетки.

 

Если опухоль сформировалась на веках, по возможности её вырезают. Однако помимо операции часто используют углекислотный лазер или радиоволновой скальпель. Этот подход позволяет провести дозированный разрез с минимальной травматизацией тканей и формированием малозаметного рубца.

Криодеструкция

При плоскоклеточном раке кожи криодеструкцию проводят в несколько циклов. В зависимости от локализации и клинических признаков очага подбирают время экспозиции. Процедуру производят с захватом 2-2,5 см здоровой кожи вокруг опухоли. Удаление с применением криодеструкции возможно только для новообразований низкого риска.

Данный метод хорош тем, что может проводиться в амбулаторных условиях. Кроме того, он отличается невысокой болезненностью. Главный недостаток заключается в невозможности гистологического контроля.

Лазеротерапия

В рамках данного вида лечения используют углеродный или неодимовый лазер. Применение этого метода приводит к хорошим косметическим результатам.

Лазеротерапия показана для пациентов, которые страдают нарушениями свертываемости крови или принимают антикоагулянты. Минусами данного метода является ограниченность показаний (может быть применен только при раке низкого риска) и отсутствие возможности гистологического исследования удаленного очага.

Лучевая терапия

В связи с тем, что плоскоклеточный рак кожи относится к опухолям с относительно высокой чувствительностью к лучевой терапии, она широко применяется в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами. Небольшие очаги лечатся с использованием близкофокусного рентгеновского излучения, опухоли большого размера без метастазирования лечатся дистанционной гамма-терапией. При наличии регионарных метастазов проводится комбинированное лечение, которое включает в себя применение предоперационной лучевой терапии и иссечение образования вместе с пораженными лимфоузлами.

На первой и второй стадии рака кожи данный метод может быть применен как самостоятельный, на третьей и четвертой — используется в качестве пред- и послеоперационного лечения. При неоперабельных формах является вариантом паллиативной помощи больным.

Противопоказано применение лучевой терапии при рецидивной форме рака, веррукозной карциноме, заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, красная волчанка). Негативными последствиями метода может быть развитие периоститов, перихондритов, катаракты, серьезных рубцовых деформаций на коже.

Химиотерапия

Для лечения плоскоклеточного рака может использоваться местная и системная химиотерапия. В качестве местных средств применяются фторурациловая, проспидиновая, глицифоновая мази. Следует отметить, что такой вид терапии отличается довольно низкой эффективностью, а риск рецидивирования опухоли при наружном лечении высок. Кроме того, такие мази могут вызвать интоксикацию, которая препятствует заживлению.

Также цитостатические препараты (5-фторурацил) вводятся в очаг с помощью внутрикожных или подкожных инъекций. Системную химиотерапию цисплатином, блеомицином, карбоплатином применяют при наличии неоперабельного образования, метастатической опухоли или в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, показаниями к химиотерапии являются:

• Рецидивирующий рак кожи.
• Множественные очаги.
• Невозможность оперативного удаления.
• Метастазирующая опухоль.
• Плоскоклеточный рак кожи у пожилых пациентов, которые имеют противопоказания к использованию других методов.

Противопоказано применение цитостатических препаратов при тяжелой сопутствующей патологии. Для лечения ослабленных больных с иммунодефицитными состояниями данный метод также не подходит.

Интерферонотерапия

Для терапии рака кожи могут применяться местные и системные иммуномодуляторы. К ним относятся: имиквимод (крем), виферон, интрон А.

Показанием к применению метода служит наличие большой неоперабельной опухоли. Лечение интерферонами противопоказано при аутоиммунных заболеваниях, лейкопении, тяжелых сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.

Частое развитие побочной симптоматики относится к существенному недостатку терапии иммуномодуляторами. К тому же, стоимость курса лечения является довольно высокой при его относительно низкой эффективности.

Фотодинамическая терапия

Данный метод является современным малоинвазивным способом лечения плоскоклеточного рака кожи. Он основан на поступлении в организм фотосенсибилизатора с последующим облучением лазером с определенной длиной волны, в результате чего происходит разрушение мембран клеток опухоли без повреждения здоровых тканей.

Фотосенсибилизатор может быть введен системно (внутривенно, перорально) или локально (аппликационно). Как правило, применяется внутривенный способ введения. В нашей клинике используется препарат Фотодитазин.

Показания к системной фотодинамической терапии:

• Начальные стадии плоскоклеточного рака без прорастания в ткани.
• Резистентность к стандартным методам лечения.
• Тяжелая сопутствующая патология, в связи с чем проведение операции невозможно.
• Труднодоступная локализация образования.
• Множественный и рецидивный рак кожи.

Среди местных фотосенсибилизаторов наибольшей эффективностью отличается метиламинолевулиновая кислота (МАЛК) в виде крема. При использовании данного средства, косметический результат является более приемлемым, чем при оперативном иссечении и криодеструкции.

Комбинированная терапия

При запущенных формах (III–IV стадии), высоком риске метастазирования и глубоком прорастании, а также если опухоль появилась снова, применяют комбинацию медикаментозного и лучевого воздействия с последующей пластической реконструкцией.

Пациентам назначают препараты на основе моноклональных антител (Пембролизумаб, Ниволумаб) и цитотоксические средства (Цисплатин, Доксорубицин, Капецитабин, Фторурацил и др.). Обычно их используют, чтобы уменьшить размер опухоли перед операцией или в случаях неоперабельного, метастатического рака.

Лучевой терапией воздействуют на область первичной опухоли и близлежащие лимфоузлы для подавления метастазов. Её также используют, чтобы облегчить состояние пациента с неоперабельными опухолями.

При распространённом процессе иногда применяют близкофокусную рентгенотерапию: как самостоятельный способ лечения, так и в рамках комбинированной терапии (хирургический + лучевой методы лечения).

Осложнения при лечении

Основные осложнения:

• лучевой дерматит, поражение слизистых оболочек рта и глаз, лучевой кератит;
• полинейропатия и алопеция, нарушения со стороны печени, сердца и сосудов в результате химиотерапии.

Их лечат с помощью симптоматической терапии.

Также пациента иногда беспокоят слабость, тошнота и рвота, снижение переносимости физических нагрузок.

[spoiler title=»Источники»]

• https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/oncologic/squamous-skin-cancer
• https://yandex.ru/health/turbo/articles?id=6635
• https://detdom-vidnoe.ru/for_parents/17072.php
• https://www.euroonco.ru/oncodermatology/ploskokletochnyj-rak-kozhi
• https://oncology-spb.ru/zabolevaniya/kozha-i-myagkie-tkani/rak-kozhi/ploskokletochnyj-rak-kozhi
• https://ProBolezny.ru/ploskokletochnyy-rak-kozhi/

[/spoiler]