Показатели выживаемости при онкологии. Прогноз выживаемости в онкологии: что это такое и как рассчитывается?

Что значит “прогноз”?

Прогноз — научно обоснованное суждение о возможных состояниях объекта в будущем и сроках их осуществления. 

В медицине обычно прогнозируют ожидаемую продолжительность жизни, восстановление нормального функционирования и трудоспособности.

В онкологии чаще всего прогнозируют:

• Выживаемость без/до прогрессирования (ВБП / ВДП, DFS) — время с момента постановки диагноза или начала лечения до роста опухоли или рецидива после полного излечения. 
• Общую выживаемость (ОВ, OS) — время от постановки диагноза или начала лечения до смерти пациента от любых причин, в том числе не связанных с опухолью.

Определить предполагаемые ВБП и ОВ для конкретного пациента не представляется возможным. Современная наука оперирует статистическими данными о больших группах пациентов. 

• Медиана ОВ в 15 месяцев означает, что с момента постановки диагноза половина пациентов в аналогичной клинической ситуации проживет менее 15 месяцев, в вторая половина — более 15 месяцев. Кто-то из них всего 1 день или 10 лет, но таких выраженных отклонений от среднего значения, как правило, мало.
• Выживаемость для определенного периода времени отражает долю (%) пациентов, остающихся в живых или живущих без прогрессирования через конкретный промежуток времени (месяц, год, 5 лет). Например, годичная выживаемость в 80% значит, что через год от постановки диагноза или начала лечения живы 80 из 100 человек с аналогичной клинической картиной.

От чего зависит прогноз?

От нескольких параметров.

1. Характеристик пациента: возраст, общее состояние, сопутствующие заболевания, наличие мутаций, предрасполагающих к злокачественным новообразованиям.

2. Характеристик опухоли: локализация, гистологический тип, размеры, наличие метастазов, молекулярные и генетические особенности. 

3. Проведенного ранее и проводимого лечения.

Как рассчитывают прогноз онкологических заболеваний?

Оценка прогноза конкретного пациента достаточно субъективна. Онколог учитывает приведенные выше параметры и на основании статистики, данных литературы и личного опыта делает вывод о вероятном течении заболевания. Достоверность такого подхода достаточно низкая и выводы разных докторов могут значительно отличаться. 

Для увеличения объективности результатов оценки создаются специальные приложения, дающие прогноз, на основании введенных в них данных и статистики. 

Что еще влияет на прогноз?

Для определения прогноза все чаще используются данные о генах пациента и молекулярно-генетических изменениях в опухоли. На основании генетических исследований можно с высокой достоверностью судить о вероятности рецидива или прогрессирования онкозаболевания. 

Например, для рака молочной железы существуют генетические панели Mammaprint и OncotypeDx, позовляющие предсказывать риск рецидива после лечения. В РФ эти исследования не входят в программу ОМС и доступны только на платной основе. 

Насколько точен прогноз?

Предсказать, сколько проживет человек, произойдет ли рецидив после излечения, и если да, то как скоро — невозможно. Прогноз говорит лишь о статистике и вероятности. 

Индивидуальный прогноз строится онкологом на основе приведенных ранее критериев и отражает лишь статистическую вероятность ожидаемой продолжительности жизни или жизни без рецидива для пациентов аналогичного возраста, с тем же типом опухоли и стадией заболевания. 

Как прогноз зависит от стадии и вида рака?

Основные факторы прогноза — тип и стадия опухоли. 

Вне зависимости от стадии пациентки с раком молочной железы в среднем живут 5 и более лет с момента постановки диагноза в 85% случаев (85 из 100 человек). А из страдающих раком поджелудочной железы более 5 лет после диагноза в среднем живут лишь 8% (8 человек из 100). 

Вне зависимости от вида опухоли на ранних стадиях прогноз лучше, чем у пациентов с уже распространившейся болезнью. В большинстве случаев на ранней стадии возможно радикальное лечение — хирургическое удаление или уничтожение иными способами всех опухолевых клеток. Так, до появления таргетной и иммунотерапии, при меланоме 5-летняя общая выживаемость при первой стадии достигала почти 100%, а при IV стадии не превышала 10%. При применении таргетной и иммунотерапии даже на IV стадии этот показатель составляет от 30% до 50% .

Как можно вылечить рак

На настоящий момент медицина имеет три крупные группы лечебных методик. Их можно применять как по отдельности, так и в различных сочетаниях:

1. Операционное вмешательство. Самый радикальный, но и самый эффективный способ лечения. Задача хирурга — как можно более полно удалить обнаруженные злокачественно перерожденные ткани.

К сожалению, сделать операцию получается не всегда. Например, если опухоль распространилась на слишком большую часть жизненно важного органа или уже появились отдаленные метастазы. В этом случае хирургическое вмешательство может быть признано нецелесообразным. Можно ли вылечить рак без операции? Теоретически — да. Но если врачи увидят, что при помощи лекарств получилось уничтожить метастазы, основной злокачественный очаг они все равно порекомендуют удалить хирургически. Повторимся: операция — самый эффективный способ избавления от опухоли.

2. Лечение препаратами. Сюда относится как традиционная химиотерапия, так и все новые наработки в области фармакологического лечения опухолей — иммунотерапия, таргетное лечение и др.

3. Воздействия ионизирующего излучения. Опухолевые клетки в силу быстрого метаболизма активнее поглощают радиацию. А следовательно, и намного быстрее погибают под ее влиянием. Именно это и лежит в основе лечения злокачественных новообразований лучевой терапией.

Для чего нужно определять стадию рака?

Определение стадии злокачественной опухоли помогает решать важные задачи:

• Правильно спланировать лечение.
• Определить прогноз для пациента. Для каждой стадии каждого типа рака известны средние показатели пятилетней выживаемости. Врач может заранее примерно прогнозировать, какого результата можно ожидать, насколько высока вероятность наступления ремиссии и рецидива в будущем.
• Контролировать течение заболевания и эффективность лечения.
• Обеспечить преемственность в оказании медицинской помощи. Благодаря тому, что существует единая классификация стадий онкозаболеваний, онкологи из разных клиник «разговаривают на одном языке». Например, когда врач говорит, что у пациента рак легкого T4N1M1, его коллеги из любой клиники мира легко поймут, о чем речь.

Могут ли этапы меняться?

В большинстве случаев стадия рака не меняется. Врачи относятся к раку в зависимости от стадии, которую они указали при первоначальном диагнозе, даже если сам рак со временем меняется. Если рак действительно изменится, врач добавит дополнительную информацию к исходной стадии.

В некоторых случаях, если рак возвращается, врач может обновить стадию до новой стадии. Если это происходит, доктора часто повторяют те же тесты, что и раньше.

Какие бывают стадии рака

Упрощенная классификация злокачественных новообразований предполагает разделение процесса развития опухоли на пять стадий:

Стадия 0

Так называемый рак на месте. Самый ранний этап развития опухоли, когда измененных клеток еще совсем мало, и они находятся только лишь в слизистой оболочке органа. Вылечить такое заболевание можно быстро и легко, попросту убрав это скопление клеток. Но проблема в том, что обнаружить опухоль на нулевой стадии практически невозможно, так как невооруженным глазом (а чаще всего и без специальных гистологических исследований!) она не видна.

Стадия I

Это начальный этап клинического процесса, когда злокачественно перерожденные клетки только образовали очаг. В этот момент вылечить опухоль также совсем несложно — поможет простая операция по удалению такого очага. Однако и на данном этапе найти опухоль и даже заподозрить ее существование очень непросто. При этом, здесь уже вполне работают скриниговые обследования (ранняя диагностика). Проходя их с определенной периодичностью, вы существенно повышаете свои шансы на раннее обнаружение опухоли, а значит, и на полное избавление от нее.

Стадия II

На данном этапе опухоль начинает разрастаться, но пока не выходит за пределы одного органа. Однако уже на этой стадии могут появляться вторичные опухолевые очаги в ближайших лимфатических узлах. Клинические проявления здесь пока либо отсутствуют, либо выражены слабо.

Стадия III

Новообразование прорастает в соседние органы и поражает большинство лимфатических узлов, расположенных в этой области. У пациента появляется выраженная симптоматика, которая заставляет его обратиться к врачу. Можно ли вылечить III стадию рака — зависит от вида опухоли. Но если вовремя прооперировать пациента, а потом провести интенсивную химио- или лучевую терапию, шансы на полное излечение довольно высоки.

Стадия IV

В эту стадию онкологическое заболевание переходит тогда, когда начинает давать метастазы в отдаленные органы и ткани. Это самая серьезная степень развития опухоли, на которой хирургическое лечение не всегда оказывается целесообразным. Можно ли вылечить онкологию на 4 стадии — сложный вопрос, ответ на который зависит от большого количества индивидуальных особенностей каждого клинического случая. Тем не менее шансы есть даже при наличии отдаленных метастазов.

Важно сказать, что вышеприведенная классификация по стадиям весьма условна. Дело в том, что опухоли разных органов, происходящие из разных типов клеток, могут иметь отличающееся клиническое течение, динамику развития, а следовательно, нести разную угрозу жизни пациента. Так, например, опухоль мозга уже на условной II стадии может привести к летальному исходу. А на вопрос, можно ли полностью вылечить рак IV стадии предстательной железы, положительный ответ можно дать с вероятностью около 30%.

Именно поэтому специалисты-онкологи используют более сложную, но и более объективную классификацию по системе TNM. Здесь каждая опухоль рассматривается индивидуально и описывается тремя основными параметрами с цифровыми индексами:

• Параметр Т (tumor, опухоль) — может принимать значения от Т1 до Т4, отражает размеры новообразования и степень вовлечения окружающих тканей. Этот параметр для каждой опухоли разный. Так, например, меланома Т1 имеет размер не более 2 мм, а опухоль Т1 молочной железы может быть до 2 см в диаметре.
• Параметр N (nodes, узлы) — принимает значение от N0 до N2 и отражает распространение опухоли как в соседние, так и отдаленные лимфатических узлы.
• Параметр М (metastasis, метастазы) — принимает значение М0 или М1 и отражает отсутствие или наличие метастазов в других органах и тканях.

Соответственно, каждая опухоль может быть кодирована специфическим шифром. Например: T2N1M0 — новообразование имеет довольно большой размер, находится в пределах одного органа, уже поразило ближайшие лимфоузлы, но еще не дало метастазов. Такая опухоль примерно соответствует второй стадии по упрощенной классификации.

Классификация рака по системе TNM

В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) использует TNM-классификацию стадирования рака. Она представляет собой буквенно-цифровой код, каждый символ которого описывает различные характеристики опухоли.

• Т (tumor = опухоль) — описывает размеры первичной опухоли и степень её распространённости в окружающие ткани. Для обозначения этой категории используются цифры от 1 до 4, которые описывают размеры опухоли.
• N (nodus = узел) — показывает, какое количество лимфатических узлов поражено опухолью. Цифры от 0 до 3 указывают на то, как много лимфатических узлов вовлечено в опухолевый процесс.
• М (metastasis = метастаз) — указывает, дала ли опухоль метастазы в другие органы. Цифра 0 означает отсутствие метастазов, а цифра 1 – их наличие.

Так, например, небольшая опухоль, которая не успела дать метастазы в другие органы, но распространилась на ближайшие лимфоузлы, будет кодироваться как T2N1M0.

Важно отметить, что классификация онкологического заболевания по TNM-системе может осуществляться как до гистологического подтверждения, так и после него. Для описания, каким образом был установлен диагноз, перед аббревиатурой TNM ставят буквы «с» или «p». При постановке диагноза на основании диагностических анализов и исследований ставится индекс «с» (например, сT2N1M0). А после гистологического исследования материала, взятого операционным путем, то есть патоморфологически, указывают индекс «р» (например, рТ3N1M0).

Как разобраться в терминах: обширность и распространенность раковой опухоли

Для характеристики опухолей используется TNM-классификация, в которой приняты следующие обозначения:

Т – Tumor (опухоль) — первичный опухолевый очаг. Его размер обозначается цифрами от 0 до 4. Через выше показатель, тем больше опухоль.

N – Nodus(узел) — вовлечение лимфатических узлов. Чем больше цифра после буквы N, тем сильнее поражена лимфатическая система. N0 — самый благоприятный вариант с «чистыми» лимфоузлами, а N2 — самый нежелательный.

M – Metástasis (метастазы) — очаги рака, развившиеся в других органах. М0 — обозначает отсутствие метастаз, а М1 — наличие. При обнаружении метастатических очагов рядом с буквой М указывается латинское сокращение названия органа, на который перешла опухоль.

Название органа	Латинское сокращение
легкие	Pul
печень	Hep
лимфатическая система	Lym
плевра	Ple
кожа	Ski
костный мозг	Mar
кости	Oss
головной мозг	Bra
брюшина	Per
надпочечники	Adr
почки	Ren
другие органы	Oth

Например, М1 (Oss) говорит о метастазировании опухоли в костный мозг, а М1 (Hep) — в печень. Если метастаз несколько, их обозначают через запятую М1 (Hep, Lym, Oth). Это значит, что опухоль поразила печень, лимфатическую систему и другие органы.

Дополнительные обозначения, касающиеся диагностики рака

Перед заглавными буквами TNM врачи указывают прописные.

Буквенное обозначение	означает
с	определено диагностическим методом (рентген, УЗИ биопсия, МРТ)
р	определено после операции
m	обнаружено несколько первичных очагов
у	оценка опухоли после лечения
r	рецидив — повторная опухоль

Буквой G обозначается степень злокачественности новообразования. Чем больше цифра (от 0 до 4), тем агрессивнее рак. Обозначение Х означает, что степень злокачественности неизвестна — мало данных или обнаружен редкий малоизученный тип рака.

Пример расшифровки диагноза

rT1N1M0G0 — небольшой слабозлокачественный рецидив опухоли, затрагивающий лимфоузлы, но не давший метастаз.

Другие системы определений стадий опухолевого процесса

Врачи-онкологи часто используют упрощенную классификацию по стадиям злокачественных опухолевых образований. Обычно именно ее указывают на большинстве сайтов, где рассказывают про различные онкопатологии. Эти стадии рака, классификация которых опирается на систему TNM, обозначают римскими цифрами:

• 0 стадия рака обозначает «рак на месте». Эта злокачественная опухоль имеет небольшие размеры, находится там, где возникла изначально, и не прорастает в соседние ткани. Такие новообразования обычно просто удалить. Практически у 100% пациентов удается добиться ремиссии.
• I стадия — это небольшая опухоль, которая находится в пределах одного органа. Такие новообразования называют «раком на ранней стадии». Его относительно просто лечить, пятилетняя выживаемость приближается к 100%.
• II стадия диагностируется в случаях, когда опухоль имеет большие размеры по сравнению с I стадией, более глубоко прорастает в толщу органа, но не распространяется за его пределы. При некоторых онкологических заболеваниях на II стадии опухолевые клетки распространяются в лимфатические узлы.
• III стадия — рак, распространившийся за пределы органа, в котором он изначально возник. Опухоль распространяется на соседние органы либо в регионарные лимфатические узлы.
• IV стадия — рак с отдаленными метастазами. Прогноз в данном случае наименее благоприятный. Как правило, ремиссия невозможна. Иногда IV стадию называют «пятая стадия рака», что в некоторой степени логично, если рассматривать в качестве первой стадии нулевую.

Единственное онкологическое заболевание, при котором используют словосочетание «5 стадия рака» – нефробластома, или опухоль Вильмса. Так называется эмбриональная опухоль почек у детей, обладающая высокой степенью злокачественности.

Зачастую, помимо стадии опухолевого процесса, нужно уточнить подстадию. Для этого к цифрам приписывают латинские буквы A, B, C. Например, диагноз может звучать как «стадия IIIB рака шейки матки».

Степень злокачественности

Под микроскопом раковые клетки отличаются от нормальных, и степень этого различия говорит о том, насколько агрессивно они себя ведут. В свою очередь, от этого зависит успешность лечения, вероятность рецидива, прогноз для пациента. Поэтому, наряду с общепринятой классификацией по стадиям, выделяют степени злокачественности рака. Их обозначают буквой G, к которой приписывают соответствующие индексы:

• GX — степень злокачественности онкологического заболевания не удалось оценить.
• G1 — высокодифференцированные опухоли. Опухолевая ткань сильно похожа на нормальную. Такой рак ведет себя наименее агрессивно, редко метастазирует. Прогноз для пациента наиболее благоприятный.
• G2 — умеренно дифференцированная опухоль. Раковые клетки уже довольно сильно отличаются от нормальных и ведут себя более агрессивно.
• G3 и G4 — низкодифференцированные и недифференцированные опухоли. Они отличаются наибольшей степенью злокачественности, ведут себя очень агрессивно, плохо реагируют на лечение.

Классификация злокачественных опухолей после операции

Для того чтобы оценить, насколько успешно прошло хирургическое лечение рака, иногда онкологи используют специальную постоперационную классификацию:

• RX — сложно проверить, осталась ли опухолевая ткань в организме пациента после хирургического лечения.
• R0 — опухоль в организме пациента после операции отсутствует.
• R1 — обнаружена остаточная опухоль по данным микроскопического исследования.
• R2 — оставшаяся опухоль настолько большая, что обнаруживается при осмотре, без микроскопии.

Стадирование отдельных типов злокачественных опухолей

Некоторые онкологические заболевания не укладываются в рамки общепринятой системы TNM. Существует рак, стадии которого определяют не так, как мы описали выше:

• Опухоли у детей — это отдельная категория онкологических заболеваний. Они сильно отличаются от злокачественных опухолей, которые обнаруживаются у взрослых. Для них разработаны специальные системы классификаций, мы не будем их рассматривать в этой статье.
• Рак крови. Такие онкологические заболевания, как лимфома, лейкемия, множественная миелома не могут быть описаны системой TNM, потому что при них чаще всего нет солидной (плотной) опухоли с определенной локализацией. В каждом случае применяется своя специфическая классификация по стадиям.
• Опухоли нервной системы обычно не распространяются за пределы головного и спинного мозга. В настоящее время для них нет единой общепринятой классификации. Чаще всего, определяя стадию при таких онкологических заболеваниях, врачи используют только букву T.

Сколько живут с раком

Продолжительность жизни при раке

Продолжительность жизни определяется для отдельного пациента или группы пациентов, это либо точный, либо средний срок, который удалось прожить пациенту от начальной точки отсчёта — постановки диагноза или завершения какого-то специального лечения. На показатель продолжительности жизни, кроме непосредственно онкологического процесса, влияет возраст, пол, физическое состояние и сопутствующие заболевания, а также генетика и предшествующий образ жизни, противораковая терапия, то есть индивидуальные переменные величины. Транспонировать стандартный показатель продолжительности жизни на конкретного человека можно с очень большими оговорками.

Можно ли ориентироваться на сроки жизни, указанные в результатах клинических испытаний методов и лекарств? Обязательно необходимо учитывать, что по окончании клинических испытаний нередко завершается и процесс наблюдения за пациентами, финансирование закончилось и участники «уходят по своим делам», а для оценки результата эксперимента прибегают к математическому расчету ожидаемой выживаемости. Понятно, что выведенная статистиками предположительная продолжительность жизни пациентов не всегда будет отражением реальности.

Факторы, влияющие на срок жизни онкобольных

Эффективность терапии не всегда влияет на срок жизни пациентов, так химиотерапия при меланоме способна уменьшить проявления заболевания и отложить развитие рецидива после операции, но не отражается на средней продолжительности жизни. В большой группе средний показатель прожитых месяцев не больше, чем продолжительность жизни оставшихся без лечения, но каждый человек проживает свой срок и свою жизнь, кто-то 3 года, кто-то полгода, а кто-то полтора.

С возрастом прогноз по выживаемости только ухудшается, а молодые женщины живут дольше, поскольку лучше реагируют на лечение и, соответственно, для обеих популяций средняя продолжительность жизни просто цифра, не влияющая на конкретную судьбу.

Понятно, что средний показатель длительности жизни не отражает индивидуальности, это маркер результативности современных лечебных подходов, предназначенный для организаторов онкологической помощи и научных коллективов.

В каждом конкретном случае для пациента рассчитывается индивидуальный прогноз на жизнь, исходя из которого подбирается программа лечения. При всех злокачественных заболеваниях определяют:

• Гистологию рака, некоторые варианты исходно считаются клинически неблагоприятными. «Карцинома» – это не одно заболевание, а много разных, и они характеризуются разными прогнозами.
• Степень агрессивности заболевания, которую в патоморфологическом заключении отмечают как «дифференцировку». Прогноз ухудшают низкая степень дифференцировки и недифференцированная карцинома.
• Распространенность процесса в виде стадии заболевания.
• Количество пораженных метастазами лимфатических узлов свидетельствует о распространении раковых клеток за пределами первичного новообразования.
• Периневральная и лимфоваскулярная инвазии — клетки рака в местах прохождения сосудисто-нервных пучков тоже косвенно говорят о распространении процесса в организме.
• Определенные гены и их мутации, рецепторы половых гормонов помогают точнее подобрать лекарства и тоже отражают степень злокачественности.

Сложно сказать, насколько объективно эти характеристики отражают перспективы на жизнь. К примеру, острый лейкоз много агрессивнее морфологически более благоприятной кожной лимфомы, тем не менее, при лимфоме ниже непосредственная эффективность лечения и вероятность излечения.

Нельзя однозначно ответить и на вопрос о том, сколько живут после химиотерапии. Ведь цели лечения бывают разными. Например, на ранних стадиях химиопрепараты применяют после операции, чтобы предотвратить рецидив. При поздних стадиях химиотерапия помогает продлить жизнь, улучшить состояние, и тут многое зависит от типа рака, других факторов.

Продолжительность жизни в зависимости от стадии рака

Чтобы понять, почему и как прогноз выживаемости зависит от стадии онкологического заболевания, нужно немного вспомнить, что такое рак. Это болезнь, при которой в организме возникает опухоль из злокачественных клеток. Они способны вторгаться в окружающие ткани, распространяться в организме. Со временем опухоль прорастает всё глубже в стенку органа, поражает соседние анатомические структуры, лимфатические узлы, дает отдаленные метастазы. Чем дальше зашел процесс, тем сложнее полностью удалить опухолевую ткань из организма.

В онкологической статистике используют процент пациентов, без рецидива заболевания переживших определённый срок после постановки диагноза рака — год, 3 года, 5 и 10 лет. Так удобнее, но не достовернее, потому что выживаемость тоже зависима от стадии, пола, возраста, сопутствующих болезней и чувствительности злокачественной опухоли к терапии.

Известно, что при раннем раке более без рецидива заболевания 85-95% проживут 5 лет, только при раке губы из сотни пролеченных больше пятилетки переживет 70, при меланоме — 97, а при плоскоклеточном раке кожи все 100.

О чем говорят эти цифры? Только о том, что рак губы агрессивнее других злокачественных опухолей, а его современное лечение нельзя считать эффективным и надо предпринимать усилия по разработке новых терапевтических подходов.

При раке молочной железы 2А стадии пятилетку переживает 93%. Прогноз на жизнь при опухоли в 5 сантиметров без подмышечных метастазов будет благоприятнее, чем при раковом узле 2.5 см с поражением подмышечного лимфоузла. При одинаковой распространенности перспективы на жизнь схожи, если одинаковы все остальные критерии: возраст, менструальная функция, гистология, рецепторный статус, опухолевые гены и сопутствующие болезни. При отличии хотя бы одной характеристики показатель средней выживаемости параллелен объективной реальности и прогнозировать перспективу на жизнь совершенно бесполезно.

Многие пациенты спрашивают наших врачей: «Карцинома лечится или нет?». На этот вопрос тоже сложно ответить однозначно. На ранних стадиях рак зачастую можно полностью удалить. Но такой успех не называют выздоровлением или излечением. В онкологии применяется термин «ремиссия». Даже если в организме пациента по результатам обследования больше не обнаруживаются признаки присутствия заболевания, может произойти рецидив. Ведь что такое карцинома – это опухоль, состоящая из раковых клеток. Если некоторые из них остались в организме, то в будущем они могут дать начало новым очагам. Чем больше времени прошло с момента наступления ремиссии, тем ниже риск. Поэтому, если в течение 5 лет рецидива не было, можно считать, что пациент выздоровел.

Рак 4 стадии с метастазами: сколько живут?

При подавляющем большинстве злокачественных новообразований 4 стадия констатируется при выявлении отдалённых метастазов, то есть процесс не операбельный, а возможности лекарственного лечения не безграничны. Перспективы при 4 стадии не радужны и хуже, чем при всех прочих.

В интернете можно найти сайты с таблицами 5-летней выживаемости при разных раках. Рассмотрим перспективы на жизнь у нескольких пациенток, страдающих метастатическим раком молочной железы. К примеру, опухоль больше 5 см и метастазирование в кожу груди не так плохи, как метастатическое поражение костей, потому что в первом случае можно сделать мастэктомию, во втором возможна только химиотерапия. Но при вторичном поражении костей перспективы лучше, чем при метастазировании в легкие. С другой стороны, несколько низкодифференцированных метастатических узлов в легком изначально неблагоприятны в плане долговременного прогноза, но они могут исчезнуть при химиотерапии, тогда как не обещают хорошего ответа на лечение два-три высокодифференцированных опухолевых отсева в легочную ткань.

То есть предсказание продолжительности жизни онкологического больного по стадии равноценно гаданию на кофейной гуще, гораздо результативнее ориентироваться на индивидуальные характеристики рака и его реакцию на лечение.

Так сколько же живут при 4 стадии рака? По-разному и совсем не одинаково, потому что в природе вообще нет ничего одинакового, хоть встречается много похожего. Важнее ответить на вопрос — как живут при раке? Согласитесь, не лучший выбор жить плохо и долго.

Поэтому, пытаясь понять, сколько живут с метастазами при том или ином типе рака, не стоит сильно ориентироваться на показатели пятилетней выживаемости. Это «средняя температура по больнице», причем данные несколько устаревшие: посчитать пятилетнюю выживаемость можно только среди больных, у которых диагноз был установлен минимум пять лет назад. С тех пор могли появиться новые препараты, подходы, повышается эффективность лечения.

Что такое онкология ? На данный момент это высокотехнологичная активно развивающаяся сфера медицины. Но всё же это медицина, а не математика. Ее нельзя загнать в жесткие рамки и надеяться, что всё всегда будет совпадать с «правильными» цифрами. Каждый пациент индивидуален, каждая болезнь протекает по-своему. Задача врача – учесть эти особенности, чтобы выстроить оптимальную тактику лечения.

Качество жизни — вот важнейшая категория для больных и здоровых. Именно качество оставшихся лет жизни и должно интересовать, а не конкретный срок продолжительности жизни при раке, которого никто не знает.

Статистика в онкологии

Все пациенты по-разному реагируют на диагноз онкологического заболевания. Многие предпочитают избегать информации, которая может быть неприятной, в то время как другие ищут максимально точные ответы. Никто не может сказать, какая из этих стратегий является более правильной. Тем не менее, одним из частых вопросов онкологических пациентов является вопрос к врачу о предполагаемой продолжительности жизни. В онкологии для предполагаемой оценки продолжительности жизни пациентов используются различные статистические термины, многие из которых непонятны для пациента. В данном материале описаны основные термины, которые используют врачи для определения прогноза при онкологических заболеваниях.

Важно понимать, что ни один врач не может точно ответить пациенту на вопрос о его продолжительности жизни. Срок жизни любого человека зависит от многих факторов, не все из которых связаны с болезнью. Предполагаемая продолжительности жизни онкологического пациента зависит от:

• Вида злокачественной опухоли и её расположения в организме (локализации);
• Стадии заболевания, включая размеры и распространенность опухоли;
• Биологических особенностей опухоли. её агрессивности и скорости роста, а также некоторых генетических особенностей раковых клеток;
• Чувствительности опухоли к проводимому лечению;
• Возраста и общего состояния здоровья пациента.

Для оценки эффективности различных методов лечения применяются статистические методы, которые позволяет оценить выживаемость групп пациентов. Наиболее часто оцениваются следующие показатели выживаемости:

Общая выживаемость пациентов. Процент пациентов с определенным заболеванием и стадией, переживающий определенный период времени с момента постановки диагноза. К примеру, общая выживаемость может ответить на вопрос «Сколько процентов пациентов с определенным заболеванием переживает определенный срок?». К примеру, можно понять, сколько процентов пациенток с диагнозом рака шейки матки будет живо спустя 5 лет. Таким же образом может измеряться 1-летняя, 2-летняя и 10-летняя выживаемость пациентов. Кроме того, существует понятие «медианы общей выживаемости». Медиана общей выживаемости соответствует периоду времени, который переживает половина пациентов с определенным диагнозом (Рисунок 1). Выживаемость пациентов с различными стадиями опухолей, как правило, оценивается отдельно.

Разновидностью общей выживаемости является относительная выживаемость пациентов, которая является наиболее удобным показателем для оценки выживаемости пациентов пожилого возраста. При оценке этого показателя оценивается соответствие выживаемости пациентов определенного возраста со злокачественным новообразованием с выживаемостью людей схожего возраста, но без наличия онкологического заболевания.

Пример 1: 5-летняя выживаемость пациентов с диагнозом рака шейки матки составляет 68%. Это означает, что 68 пациенток из 100 переживает 5 лет с момента постановки диагноза.

Пример 2: медиана выживаемости пациенток с диагнозом определенной злокачественной опухоли составляет 60 месяцев. Это означает, что 50% пациенток с данным заболеванием переживают 5-летний срок с момента постановки диагноза.

Аналогичным образом рассчитывается длительность безрецидивной выживаемости онкологических пациентов – продолжительность ремиссии при том или другом заболевании. Данный показатель определяется термином «безрецидивная выживаемость». Близким аналогом этого показателя является «выживаемость без прогрессирования» — при помощи него измеряется количества пациентов, у которых после проведения лечения остались какие-либо очаги остаточной опухоли, но у которых не отмечается их роста или появления новых очагов.

Именно указанные выше показатели используются в клинических исследованиях (подробнее про клинические исследования – здесь) для того, чтобы оценить эффективность различных методов лечения и сделать вывод о целесообразности их применения.

Кривые Каплана-Майера

Для графического отображения показателей выживаемости используются специальные графики, на которых изображаются так называемые «Кривые Каплана-Майера» (Рисунок 1).

Рисунок 1. Пример кривых Каплана-Мейера по выживаемости без прогрессирования пациентов в одном из исследований. Красной линией обозначена 1-летняя выживаемость без прогрессирования, зеленой — медиана выживаемости без прогрессирования. Из графика видно, что препарат 1 демонстрирует значительные преимущества перед препаратом 2.

Таким образом, предсказать точную продолжительность жизни для отдельного пациента является крайне трудной задачей. Для предположительной оценки выживаемости врачи используют статистические данные, полученные в ходе проведения клинических исследований, в которых участвовало большое количество пациентов с определенными видами и стадиями опухолей. Такие оценки позволяют оценить среднюю выживаемость в больших группах пациентов, однако эту статистику бывает трудно перенести на отдельного пациента. Кроме того, методы лечения злокачественных опухолей постоянно совершенствуются, по этой причине данные такой статистики могут не учитывать все многообразие доступных методов лечения.

К примеру, Ваш врач может сообщить, что он оценивает прогноз течения заболевания как благоприятный. Это означает, что имеющиеся данные указывают на чувствительность опухоли к терапии и высокую вероятность хорошего контроля болезни в течение длительного времени, достижения длительной ремиссии – или даже излечения.

Важно понимать разницу между ремиссией и излечением. «Излечение» подразумевает, что в результате проведенного лечения опухоль полностью исчезла и никогда не вернется в будущем. Ремиссия означает, что симптомы и проявления опухолевого процесса уменьшились или полностью исчезли. Ремиссия может быть полной и частичной. О полной ремиссии говорят, когда исчезают все проявления злокачественной опухоли. При длительных ремиссиях, например, длящихся 5 и более лет, некоторые врачи считают, что пациент излечен от раковой опухоли. Тем не менее, отдельные опухолевые клетки могут «спать» в организме в течение многих лет и давать о себе знать даже спустя 5 лет с момента окончания терапии. Это подчеркивает важность процесса наблюдения даже спустя много лет с момента окончания лечения.

Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть следующие основные моменты:

• Статистика позволяет оценить выживаемость больших групп пациентов, но не позволяет предсказать прогноз течения заболевания и точную продолжительность жизни отдельного пациента;
• Статистика выживаемости может значительно отличаться при различных типах  и стадиях опухолевого процесса, возраста пациента и проводимого лечения;
• Показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования широко применяются в клинических исследованиях для того, чтобы оценить эффективность изучаемого метода лечения;
• Статистические данные дают врачам полезную информацию для выбора наиболее подходящего метода лечения, но являются лишь одним из факторов, которые необходимо учитывать при выработке плана лечения.

Выживаемость при 4 стадии рака

Что собой представляет рак IV стадии

Само понятие при постановке диагноза означает выявление заболевания с отдаленными метастазами, представляющими миграцию злокачественных клеток в разные органы. Стремясь сохраниться, отдельные клетки опухоли находят для себя преметастатическую нишу в организме и при соответствующих условиях могут находиться там годами. С помощью имеющихся специальных молекул они интенсивно создают новые сосуды, благодаря чему происходит кровоснабжение и питание новообразования (ангиогенез), лишая этого здоровые ткани. Усиленный процесс ангиогенеза подстегивает механизм метастазирования и вследствие произошедших мутаций клетки становятся неспособными ограничивать свой рост, деление, размножение, распространяясь с лимфо-и кровотоком, заселяясь в другие органы и образуя новые очаги. В некоторых случаях злокачественные опухоли возникают из доброкачественных в результате малигнизации тканей. В медицинской практике любой тип рака на поздних стадиях воспринимается как хроническая патология, не поддающаяся излечению, но которой можно управлять с помощью имеющихся сегодня продвинутых методов терапии, улучшающих состояние, купирующих симптоматику и даже продлевающих жизнь больного. Злокачественная опухоль, дающая отдаленные метастазы, требует сложного и продолжительного лечения, эффективных методов которого в современной онкологии разработано немало, и с каждым годом их становится все больше.

Что способно повлиять на продолжительность жизни, если уже поставлен диагноз?

Онкологам часто задают вопрос: «Сколько живут с 4 стадией рака?». Невозможно в подобной ситуации дать однозначный ответ, так как на это влияет множество факторов. По сути, диагноз только говорит о распространенности процесса и отдаленных метастазах, но не несет никакой исчерпывающей информации. Прогноз определяется на основании скорости распространения опухоли, что занимает как один месяц, так и несколько десятилетий. Существуют, например, вялотекущие образования, и при хорошо продуманном, правильно проведенном лечении их потенциал метастазирования сводится практически к нулю. Усугубить состояние способны сопутствующие патологии в тяжелой форме, из-за чего невозможно провести полноценную противоопухолевую терапию:

• дыхательная, почечная и печеночная недостаточность;
• нарушение кровообращения сосудов мозга;
• сахарный диабет;
• тромбоэмболия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• инфекционные заболевания.:

Заблуждение относительно возраста

Приходится часто слышать ошибочное суждение, что пожилой возраст становится противопоказанием для противоопухолевого лекарственного лечения, и людям за шестьдесят непросто бороться с недугом. Разумеется, у таких пациентов уже имеются заболевания, накладывающие ограничения на употребление каких-либо препаратов из-за риска развития осложнений. Но одновременно у них замедлены и обменные процессы, а потому болезнь развивается не столь стремительно, как у молодых, поскольку быстрый метаболизм способствует прогрессированию опухоли.

Парадоксы возраста

Существует мнение, что пожилым людям сложнее бороться с недугом под названием рак. Ведь большое количество сопутствующих заболеваний ограничивает применение тех или иных видов лечения, в связи с риском развития различных осложнений.  С другой стороны — у пожилых людей обменные процессы замедлены, и течение самого заболевания не активное, вялотекущее. При этом важно помнить, что на сегодняшний день пожилой и старческий возраст не является сам по себе противопоказанием к назначению противоопухолевой лекарственной терапии. Большее значение имеет биологический возраст больного, а не тот, что указан в паспорте.

У молодых пациентов напротив — количество сопутствующих заболеваний в разы меньше, а серьезных и вовсе может не быть. Но активные обменные процессы могут отчасти способствовать агрессивному течению опухоли. Так что возраст становится и союзником, и врагом.

Большое значение имеет длительность анамнеза (истории) болезни, а также резервы противоопухолевого лечения.

Химиотерапия

Возможности лечения больных IV стадией колоссальны!

Все зависит зависят от ряда важных факторов, главным из которых является паспорт опухоли, который определяется результатами гистологического, иммуногистохимического + молекулярно-генетического заключения.

Противоопухолевое лечение при IV стадии рака на сегодняшний день может включать:

• виды лекарственной противоопухолевой терапии:
  • химиотерапию (например, антрациклиновые антибиотики – доксорубицин, или антиметаболиты – фторурацил, метотрексат);
  • гормонотерапию (например, тамоксифен из группы антиэстрогенов);
  • таргетную терапию (это когда противоопухолевый препарат действует на определенную опухолевую мишень как «ключ к замку», например, анти-HER2 препарат трастузумаб);
  • иммунотерапию (моноклональные антитела к CTLA-4, PD-1, PD-L1 целенаправленно воздействуют на опухоль через иммунную систему, например, ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, пролголимаб, атезолизумаб и дурвалумаб);
  • иммуноконъюгаты (химиотерапевтический препарат связан с таргетным препаратом посредством мостика, например, трастузумаб эмтанзин);
• сопроводительную терапию (остеомодифицирующие агенты, например, бисфосфонаты или деносумаб, медикаментозную профилактику наиболее частых осложнений химиотерапии: тошноты и рвоты, нейтропении и анемии и т.д.);
• циторедуктивное хирургическое лечение (направленное на уменьшение объема опухолевых масс);
• локальные физические методы — лучевую терапию, прежде всего с противоболевой целью, фотодинамическую терапию, криодеструкцию и т.д.;
• симптоматическую терапию (направленную на коррекцию различных симптомов болезни) – противоболевую, седативную, коррекцию нутритивной недостаточности и т.д.

Химиотерапия

Химиотерапия

Показания к назначению химиотерапии больному IV стадией рака определяются  чувствительностью опухоли к цитостатикам.

Поэтому по чувствительности к химиотерапии опухоли подразделяются на 3 основные группы:

• Высоко чувствительные к химиотерапии, которые с ее помощью могут излечиваться (герминогенные опухоли, пузырный занос, лимфома Ходжкина и т.д.).
• Опухоли, которые отвечают на химиотерапию, но с ее помощью до конца не излечиваются (неходжкинские лимфомы, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак яичников и т.д.).
• Опухоли, которые плохо поддаются химиотерапевтическому лечению, такие как рак желудка, рак печени, рак поджелудочной железы, меланома и т.д..

Иммунотерапия

За последние 20 лет возможности лекарственного противоопухолевого лечения больных IV стадией рака радикально изменились.

На территории Российской Федерации для лечения злокачественных новообразований зарегистрированы ингибиторы точек иммунного контроля: ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, пролголимаб, атезолизумаб и дурвалумаб. Онкоиммунологические препараты (антитела к CTLA-4, PD-1, PD-L1) заново «обучают» иммунную систему организма бороться со злокачественной опухолью, лишая опухолевые клетки  возможности «ускользать» от иммунного надзора. Противоопухолевый эффект таких препаратов сохраняется даже спустя годы после завершения лечения.

Важно помнить, что иммунотерапия – это не панацея от всех болезней. На данный вид терапии отвечает только 20-30% больных иммунокомпетентными опухолями. Вероятность ответа к иммунотерапии при соблюдении определенных показаний в соответствии с регистрационным удостоверением иммуноонкологических препаратов присутствует у больных следующими метастатическими опухолями:

• метастатические опухоли с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H);
• неоперабельная или метастатическая меланома;
• предлеченная неоперабельная или метастатическая карцинома Меркеля;
• рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи;
• метастатический немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ);
• метастатический мелкоклеточный рак легкого (МРЛ);
• предлеченный местнораспространенный или метастатический рак желудка или пищеводно-желудочного перехода;
• рефрактерная или рецидивирующая метастатическая лимфома Ходжкина;
• предлеченный метастатический рак эндометрия;
• предлеченный метастатический рак шейки матки;
• метастатический почечно-клеточный рак;
• неоперабельная или метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома;
• местнораспространенный или метастатический уротелиальный рак;
• метастатический трижды негативный рак молочной железы с PD-L1 экспрессий в первой линии.

Реакция организма пациента на иммунотерапию особая. Поэтому для всех препаратов, относящихся к новому классу ингибиторов точек иммунного ответа, лечение следует начинать под контролем опытных и квалифицированных онкологов.

Лаборатория молекулярной онкологии

Способы лечения при онкозаболеваниях четвертой стадии

Также на выживаемость влияют длительность анамнеза (истории болезни), молекулярный паспорт опухоли с гистологическими, молекулярно-генетическими и иммуногистохимическими результатами. На основании этих тестов и показаний составляется схема комплексного лечения, включающая:

1. Лекарственную терапию с применением препаратов:
   • гормональных;
   • таргетных;
   • иммунологических;
   • группы антрациклиновых антибиотиков, обладающих не только противомикробным, но и противоопухолевым действием.
2. Современные техники: химио-и радиоэмболизацию, радиочастотную абляцию.
3. Возможно, у кого-то это вызовет недоумение, но психологическая помощь играет в данном случае тоже не последнюю роль. Чем сможет помочь медицинский психолог:
   • повысит мотивацию к прохождению сложного и продолжительного лечения;
   • улучшит эмоциональное состояние как пациента, так и его ближайшего окружения;
   • окажет содействие в преодолении страха и тревог;
   • поспособствует в приобретении навыков общения с медперсоналом и семьей при возникновении сложностей во взаимоотношениях.

   При прохождении курса в нашей клинике, также можно получить помощь онкопсихолога, как пациентам, так и их родственникам.

4. Немаловажно и привлечение онкобольных к клиническим исследованиям, что может повлиять на их выживаемость. Согласно законодательству РФ для регистрации инновационных противоопухолевых препаратов, на ее территории необходимо предварительно провести исследования с участием пациентов. Для того чтобы средство оказалось в клинических рекомендациях как эффективное и безопасное, потребуется несколько лет. Получить шанс испробовать его действие на себе тяжелобольные могут только согласившись на участие в данных испытаниях.
5. Паллиативная помощь для пациентов, исчерпавших все ресурсы и возможности лечения. При этом их организм уже не способен бороться с тяжелой болезнью и полиорганной недостаточностью. Грамотный уход в полном объеме готов оказать квалифицированный персонал спецучреждений, что продлит жизнь человека и улучшит ее качество.
6. Многолетние исследования в РФ и зарубежом доказали высокую эффективность подключения фотодинамической терапии (ФДТ) в момент хирургического вмешательства и после него. В качестве фотосенсибилизатора (ФС) применяются натуральные или искусственные концентраты. Запатентованный метод доктора Борисова Избирательная хронофототерапия (2341307) (ИХФТ) в основе которой лежит фотодинамическая терапия способна активируя каскад биохимических и клеточных реакций регулировать уровень показателей иммунного статуса. В организм вводится специальное вещество – хлорин Е6 (натуральный фотосенсибилизатор последнего поколения), которое накапливается раковыми клетками. В место скопления направляется лазерный луч, способный синхронизироваться с ритмами больного, что позволяет уменьшить или увеличить интенсивность воздействия. Проникая на нужную глубину, он концентрируется на патологических клетках, уничтожая их, при этом не касаясь здоровых. В течение нескольких месяцев опухоль распадается.

В нашей клинической практике используется высокоочищенный до хлорина Е6, хлорофилл, обработанный по уникальной технологии и обладающий широким спектром действия:

• диагностическим и противоопухолевым;
• противовирусным и антибактериальным;
• нормализующим гормональный статус;
• улучшающим обмен веществ, циркуляцию и свойства крови; повышающим иммунитет.

Он способен локализовываться в патологических зонах и активироваться под влиянием красного спектра аппаратного излучения, после чего начинает выделять молекулярный кислород высокой энергии. Который, в свою очередь, считается мощным окислителем, уничтожающим опухоли и очищающим от них организм.

Проведение ИХФТ, в основе который лежит ФДТ, улучшает качество жизни пациента и может увеличить продолжительность жизни.

Стоит учесть, что опухоль не всегда отвечает даже на правильно подобранное лечение. Причиной тому становится резистентность (сопротивляемость, устойчивость) клеток опухоли вследствие адаптации к лекарственному средству. Поэтому при обострении дополнительно сдают анализы для определения подтипа нового очага или обнаружения мутаций.

Образ жизни

В первую очередь необходимо строгое соблюдение рекомендаций лечащего онколога. Прогрессирующая болезнь сильно влияет на аппетит и вызывает трудности с приемом пищи. В это время обязателен прием питательных веществ (включая пищевые добавки с витаминами и минералами), чтобы сохранить способность противостоять инфекциям и прибавить сил. Нет жестких ограничений в выборе меню, рацион может быть таким же, как и раньше. Нежелательно принуждать больного к употреблению еды или жидкостей, если он этого не хочет. После прохождения терапии порой наблюдаются неприятные симптомы. Какие действия следует предпринять:

• Запоры – затрудненное опорожнение кишечника. Нужно выпивать не менее восьми стаканов в сутки жидкости, включая супы, соки, воду. Безрецептурные слабительные приобретаются в аптеке;
• Диарея – жидкий, учащенный стул. Для профилактики обезвоживания пейте кипяченую воду, нежирный бульон, яблочный сок. Исключить молочные продукты и острые блюда;
• Проблемы с глотанием. Измельчение и пюрирование блюд, соблюдение щадящей диеты;
• Слабость, утомляемость. При упадке сил не стоит перенапрягаться, если ранее регулярно занимались гимнастикой. Но некоторая активность будет очень полезна. Можно прогуляться по квартире или медленным шагом пройтись по двору;
• Тошнота и рвота. Если это вызвано приемом препарата, предупредите доктора, выписавшего его. Для снятия симптома подойдут противорвотные лекарственные средства. Попробуйте техники саморелаксации;
• Одышка. Найдите удобное положение, облегчающее дыхание. Откройте окно для притока воздуха в помещение, успокойтесь и расслабьтесь, примите горячий чай.

Четвертая стадия может стать управляемым процессом и, благодаря комплексной терапии, перейти в хроническую, либо вялотекущую фазу, что позволит дожить некоторым людям до появления максимально эффективных способов лечения. Мы рекомендуем принимать капсулы ВИАЛАЙФ или раствор ВИАЛАЙФ, ведь в них содержится максимально возможная концентрация хлорофилла, который:

• укрепляет иммунную систему;
• усиливает регенерацию клеток;
• насыщает ткани кислородом;
• оказывает антиоксидантное, противовоспалительное, детоксикационное действие.

Участие в клинических исследованиях

Для онкологических больных IV стадией участие в клинических исследованиях крайне важно. Лечение инновационными лекарственными препаратами в рамках клинических испытаний позволяет в ряде случаев эффективно контролировать болезнь долгие годы. По российскому законодательству регистрация любого нового противоопухолевого препарата в России возможна после проведения исследований с участием российских пациентов. На включение нового препарата в действующие клинические рекомендации уходят годы, поскольку важно подтвердить безопасность и эффективность лекарственного средства. Пациент, желающий принять участие в клиническом исследовании после беседы с лечащим врачом-онкологом подписывает информированное согласие в нескольких экземплярах. В рамках клинического испытания больного информируют обо всех диагностических исследованиях и лечебных процедурах, включая введение исследовательского препарата, а также о том, что исследуемый препарат может оказаться неэффективным для пациента, как, впрочем, и препарат, назначенный в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом участники клинического исследования обязаны четко соблюдать условия протокола, неукоснительно следуя графику процедур и визитов в исследовательский Центр. Контроль за соблюдением прав пациента осуществляется Министерством Здравоохранения России и этическим комитетом.

Лучшее обезболивание в онкологии

Зачастую первым и единственным симптомом онкологических заболеваний является боль. Она причиняет пациенту мучения, снижает качество жизни, приводит к депрессивным расстройствам, суицидальным намерениям и действиям.

Борьба с болевым синдромом — актуальная проблема в онкологии. Для того чтобы эффективно справиться с болью, врач должен правильно оценить ее причины, характер, интенсивность.

Как часто возникает боль при раке?

Боль возникает у 30% больных раком, которые получают лечение, и у 60–90% больных в связи с прогрессированием болезни. Основные источники возникновения боли при раке:

• собственно рак (45–90%);
• сопутствующие воспалительные реакции, приводящие к спазму гладкой мускулатуры (11–25%);
• боль в области послеоперационной ране после хирургического вмешательства (5–16%);
• сопутствующая патология, например, поражения суставов, артрит (6–11%), невралгия (5–15%).

Болевые синдромы при раке группируют:

• По происхождению болевого потока: висцеральные, соматические, невропатические, психогенные.
• По качественной субъективной оценке: жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие.
• По интенсивности: оценивают по специальным шкалам.
• По продолжительности: острые и хронические.
• По локализации: абдоминальные, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие.

В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений, не существует универсального анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов. Лечение всегда должно быть индивидуальным.

В чем причина неудач в лечении боли?

В силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты зачастую не осознают, что болью при раке можно управлять.

У 80–90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных ее интенсивность можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

Технологии управления хроническими болевыми синдромами

Клиника имеет требуемые законодательством Российской Федерации лицензии и разрешения. У нас функционирует хорошо оснащенное отделение терапии болевых синдромов, в нем работают врачи-специалисты в области медицины боли.

Обезболивание при раке 4 стадии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить, а в большинстве случаев предотвратить страдания. Это помогает подарить неизлечимому больному дополнительное время, в течение которого он может активно общаться с родными и близкими, провести последние дни жизни без мучительных симптомов.

Обезболивающие пластыри

Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении 3 суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Спинальная анестезия

При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал, субарахноидально. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение требует от врача определенного опыта. В качестве средств для обезболивания используют местные анестетики и опиоидные анальгетики. Эффект длительный и выраженный. В основном используется при оперативных вмешательствах, при острой, невыносимой боли, имеет ряд побочных эффектов на сердечно-сосудистую, дыхательную системы.

Эпидуральная анестезия

Более щадящий по сравнению с предыдущим метод. Лекарство вводят в пространство, где формируются спинномозговые нервы. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы на долгое время снять боль, когда оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Радиочастотная абляция

В основе этой технологии лежит выборочная термокоагуляция определенных нервов специальными электродами. Зона поражения аккуратно контролируется, позволяя воздействовать на очень небольшие участки, не повреждая расположенные рядом двигательные и чувствительные нервы. Восстановление после процедуры происходит очень быстро и почти без последствий, что позволяет пациенту вернуться к нормальной жизни.

Процедура может выполняться без госпитализации. Радиочастотное разрушение дает длительный эффект, который может длиться до года и более.

Частота развития осложнений и побочных эффектов очень мала. Если боль возобновляется, лечение может быть проведено повторно.

Пациенты с очевидными психическими нарушениями, с вторичными болями или наркотической зависимостью — это неподходящий контингент для нейродеструктивных манипуляций. Такие пациенты могут продолжать жаловаться на боли, даже если процедура проведена успешно. У пациента должен быть сформирован реалистический взгляд на исход лечения. Он должен понимать, что целью является уменьшение боли, а не полное ее устранение.

Перед нейродеструктивной процедурой обязательно проведение диагностической блокады. Хороший эффект от диагностической блокады может прогнозировать удовлетворительный результат нейродеструкции. Тем не менее, такую же диагностическую блокаду нужно повторить, по крайней мере, еще один раз, даже если ослабление боли было значительным, чтобы свести на нет эффект плацебо.

Если результат не совсем ясен, следует использовать дифференциальное блокирование. У пациентов с распространенной или мультилокальной болью результат лечения обычно не оправдывает ожидания. Пациент должен осознавать, что воздействие на один участок может не привести к достижению желаемого эффекта и, возможно, потребуется дополнительная деструкция для максимально возможного уменьшения боли.

Следует избегать проведения процедуры на смешанных нервах, поскольку это может привести к потере кожной чувствительности и мышечной слабости. Деафферентационные боли могут усугубляться при деструкции поврежденного нерва. В том случае, когда боль имеет центральное происхождение (спинальная или выше), деструкция периферического нерва может вызывать увеличение болевой перцепции за счет элиминации входящего стимула. Лучшая альтернатива в этом случае — это нейроаугментация с TENS или стимуляция спинного мозга.

Нейрохирургические вмешательства

В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Тем самым мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA)

Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основу схемы положено индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.
 

PCA наиболее эффективна при использовании катетерных методов (эпидуральная, спинальная анестезия, блокада нервных сплетений с установкой катетера), а также порт-систем, как венозных, так и эпидуральных и интратекальных.

Виды рака, которые успешно лечатся почти всегда

Рак шейки матки. Пятилетняя выживаемость при своевременной диагностике – 93%

Во время проведения процедур в отделении радиотерапии Института ядерной медицины. Химки, Московская область, Россия. 02.11.2021. Фото: Гавриил Григоров/ТАСС

Этот вид рака встречается гораздо реже, чем рак молочной железы. Его своевременное обнаружение является ключом к успешному лечению, поэтому так важны регулярные визиты к гинекологу женщин всех возрастов.

Основным признаком рака шейки матки являются разного рода вагинальные выделения, как кровянистые, так и прозрачные, либо с содержанием гноя.

В настоящее время врачи рекомендуют молодым женщинам прививаться от папилломавируса, который считается одной из основных причин этого вида рака.

Рак щитовидной железы. Пятилетняя выживаемость – 98% (в зависимости от типа ткани)

Заведующая кабинетом внутриполостной брахитерапии Ольга Кравец в операционной кабинета внутриполостной брахитерапии в отделении радиотерапии Института ядерной медицины. Химки, Московская область, Россия. 02.11.2021. Фото: Гавриил Григоров/ТАСС

Самым частым типом рака щитовидной железы является папиллярный рак, который растет очень медленно, но даже если опухоль большая по размеру и начинает прорастать в соседние ткани, удаление железы часто проходит весьма успешно.

После удаления щитовидной железы пациенты принимают препараты гормонов, производимых железой, для того чтобы органы, зависящие от этих гормонов, продолжали нормально функционировать.

В настоящее время рак щитовидной железы легко диагностируется при помощи современных методов визуализации, например УЗИ, поэтому лечение, как правило, начинается вовремя.

Рак молочной железы. Пятилетняя выживаемость – 99–100%

Рак молочной железы, будучи в развитых странах самым частотным видом рака среди женщин, при ранней диагностике в подавляющем большинстве случаев излечим.

Рак груди чаще всего не сопровождается болью, поэтому каждая взрослая женщина должна ежемесячно проводить самопальпацию молочных желез на предмет обнаружения уплотнений и раз в год посещать гинеколога, который сделает первичный осмотр и при необходимости направит к маммологу.

Женщинам в возрасте 50+, у которых риск рака молочной железы значительно выше, чем у молодых женщин, следует ежегодно проходить маммографию.

Если у молодой женщины есть близкие родственницы, у которых были онкологические заболевания, ей нужно внимательно следить за состоянием молочных желез и наблюдаться у маммолога.

Рак кожи. Пятилетняя выживаемость – 91,7%

Три самых распространенных его типа – это базалиома (базально-клеточная карцинома, развивающаяся из базальных клеток кожного эпителия), сквамозно-клеточная карцинома (плоскоклеточный рак) и меланома. Первые два неопасны в отличие от меланомы, которая встречается гораздо реже, чем они. Через лимфу и кровь она может метастазировать практически во все ткани и органы.

При раннем обнаружении большое количество кожных меланом поддается лечению хирургическими методами.

Чтобы вовремя обратиться к врачу, важно знать признаки заболевания. Нужно обращать внимание на родинки или темные пятна на коже, которые меняют размер, форму или цвет в течение нескольких недель или месяцев. Признаками злокачественного образования могут быть:

– асимметрия – две половинки родинки выглядят по-разному;
– форма родинки неправильная, границы нечеткие, неровные, размытые;
– цвет неровный, имеет два или более оттенка;
– размер родинки более 6 миллиметров в диаметре;
– нарост, болячка, прыщ, которые не заживают;
– кровоточащая или шелушащаяся родинка;
– зуд в области родинки, выпадение волос с ее поверхности.

Обобщая, можно сказать: какие бы кожные изменения вас ни беспокоили, нужно непременно обратиться к врачу.

Рак предстательной железы. Пятилетняя выживаемость – около 99%

Лаборатория клеточных технологий в национальном медицинском исследовательском центре онкологии (ФГБУ «НМИЦ» онкологии Минздрава России). Ростов-на-Дону, Россия. 11.02.2020. Фото: Валерий Матыцин/ТАСС

Это один из самых распространенных видов рака у мужчин. Заболевание может протекать бессимптомно, поэтому мужчинам пожилого возраста необходимо регулярно показываться урологу, который может заподозрить новообразование в предстательной железе и назначить соответствующие диагностические тесты.

В то же время, этот вид рака почти не растет либо растет очень медленно, поэтому он, в принципе, не особенно опасен для здоровья.

Как говорят эксперты, мужчины очень редко умирают от этого вида рака, и очень часто его обнаруживают уже после смерти от иной причины при вскрытии.

Рак яичка. Пятилетняя выживаемость – 95,1%

В отличие от рака предстательной железы, чаще встречающегося у пожилых мужчин, рак яичка поражает мужчин в возрасте от 15 лет, а средний возраст заболевших – 40. Признаками заболевания являются увеличение яичка, его уплотнение, боль в мошонке или внизу живота. Боль, однако, не является обязательной, поэтому важнейшая мера ранней диагностики – это самообследование. Мужчина должен ежемесячно осматривать и пальпировать мошонку и при любых сомнениях обращаться к врачу, который проводит комплексную диагностику.

Основной метод лечения рака яичка – операция по его удалению. Хирургический метод, как правило, применяется в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. В случае своевременного лечения рак яичка удается преодолеть.

Колоректальный рак. Пятилетняя выживаемость – порядка 60%

В кабинете химиотерапии центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) городской клинической больницы им. С. П. Боткина. Москва, Россия. 28.09.2021. Фото: Гавриил Григоров/ТАСС

Излечимым является и колоректальный рак, то есть рак толстой и прямой кишки. Поражает он, как правило, людей в возрасте после 40 лет, в 85% случаев – после 65. Лечение проходит успешно, но только при условии своевременного обнаружения заболевания, поэтому очень важно знать его симптомы. Обратиться к врачу необходимо, если следующие нарушения наблюдаются в течение нескольких недель:

– в стуле содержатся вкрапления крови темного цвета;
– диарея или запор;
– после дефекации остается ощущение неопорожненного кишечника;
– боль или дискомфорт в животе;
– необъяснимая потеря веса;
– усталость, головокружение, одышка (вызванные анемией в результате микроскопических кровотечений в кишечнике).

К сожалению, ранняя стадия рака не всегда дает выраженные симптомы, а потому после 50 лет нужно запланировать обследование толстой кишки. Для тех, у кого имеются близкие родственники с диагностированными полипами или раком толстой кишки, обследование лучше пройти в возрасте 40 лет.

Основной метод лечения колоректального рака – хирургическое вмешательство. Раннее вмешательство дает высокий шанс полного восстановления здоровья – 90%, но этот шанс снижается до 50% и меньше, если рак диагностируется на поздних стадиях.

Лимфома Ходжкина. Пятилетняя выживаемость – 90% на I и II стадиях

Это заболевание называют также лимфогранулематозом или болезнью Ходжкина, которая представляет собой опухолевое заболевание лимфатической системы. Оно поражает людей любого возраста, в том числе и детей.

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков, а первым ее проявлением обычно становится увеличение лимфатических узлов. В 60–75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах.

Начинаясь в лимфатических узлах, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания.

Основная и практически единственная диагностическая процедура – это биопсия пораженного лимфоузла, и потому немало случаев, когда ее диагностируют уже на продвинутых стадиях. И тем не менее даже на них прогноз благоприятен, так как лимфома Ходжкина хорошо поддается лучевой терапии (чего, к сожалению, нельзя сказать о других видах лимфомы).